а) Терминология:
1.Синонимы:
• Дефект фиброзного кольца, зона высокой интенсивности (ЗВИ) в заднем отделе фиброзного кольца:
о Термин «разрыв» не является стандартным и может быть ошибочно интерпретирован как изменения травматической этиологии, а не следствие повторяющихся нагрузок, как это бывает на самом деле
2. Определения:
• Разрыв концентрических коллагеновых волокон, образующих фиброзное кольцо межпозвонкового диска

б) Визуализация:

1. Общие характеристики расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Очаг патологического изменения МР-сигнала (ЗВИ) в области заднего края межпозвонкового диска
• Локализация:
о Задние отделы поясничных, грудных и шейных межпозвонковых дисков
• Размеры:
о Обычно - 1-2 мм
• Морфология:
о Четко ограниченный очаг
о Обычно сопровождается дегенеративными изменениями диска о Классическая лучевая картина:
- Фокальная ЗВИ в области фиброзного кольца диска на Т2-ВИ в сочетании с общим снижением сигнала межпозвонкового диска
- Контрастное усиление на Т1-ВИ

2. КТ при расслоении фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• КТ с КУ:
о Может отмечаться контрастное усиление края межпозвонкового диска
о После дискографии может отмечаться проникновение контраста до заднего края фиброзного кольца

3. МРТ при расслоении фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• Т1-ВИ:
о В отсутствие контрастного усиления патологии не выявляется
• Т2-ВИ:
о Зона высокой интенсивности сигнала в области края межпозвонкового диска
• Т1-ВИ с КУ:
о Линейный фокус усиления сигнала в области заднего края диска

4. Другие методы исследования:
• В ходе дискографии отмечается экстравазация контраста из центральной зоны межпозвонкового диска через толщу волокон фиброзного кольца:
о Диагностическая ценность метода остается спорной
о Дискография в большей степени является провокационным тестом (симуляции симптоматики), нежели чем диагностической методикой:
- Позволяет дифференцировать клинически значимое расслоение диска (синдром внутреннего разрыва диска [ВРД]) со случайными находками
- Воспроизведение типичного болевого синдрома
- Двойные слепые проспективные исследования в поддержку теории ВРД отсутствуют
- В ряде исследований не удалось показать четкой корреляции между расслоением межпозвонкового диска и типичной клинической симптоматикой, провоцируемой выполнением дискографии

5. Рекомендации по визуализации:
• Тонкосрезовые сагиттальные Т2-ВИ
• Т2-ВИ с КУ

в) Дифференциальная диагностика:

1. Инфекционное поражение межпозвонкового диска:
• Диффузное изменение сигнала диска
• Контрастное усиление сигнала диска и/или смежных замыкательных пластинок
• Патологическое изменение сигнала соседних участков костного мозга
• Может формироваться эпидуральный абсцесс

2. Фокальная протрузия диска:
• Зона высокой интенсивности может представлять собой как дефект фиброзного кольца, так и вещество диска, распространяющееся за пределы нормальных границ межтелового пространства
• При полном радиальном разрыве фиброзного кольца нередко формируется вместе с этим дефектом фиброзного кольца

3. Фокальная жировая перестройка или оссификация диска в сочетании с жировой инфильтрацией костного мозга:
• ЗВИ в Т1-ВИ в краевой зоне диска
• ЗВИ исчезает в Т2-режиме или режиме насыщения жировой ткани
• КТ- (или рентгенологические) признаки оссификации задних отделов межпозвонкового диска

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о По мере старения отмечается фокальное утолщение пластинок фиброзного кольца
о Концентрическое расслоение:
- Повторяющиеся перегрузки позвоночно-двигательных сегментов приводят к расслоению отдельных пластинок фиброзного кольца друг с другом, формируя дефект, ориентированный параллельно расположению этих пластинок
о Поперечное расслоение:
- Микротравматизация, приводящая к возникновению дефектов в зоне прикрепления фиброзного кольца к краю замыкательной пластинки позвонка
о Радиальное расслоение:
- Действие различных факторов, в т.ч. нарушение питания, приводящее к тотальному повреждению всех слоев фиброзного кольца, продолжающемуся до его наружного края
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность, согласно данным электронно-микроскопических исследований, заключается в «ослаблении» образующих межпозвонковый диск коллагеновых волокон
о Дефекты фиброзного кольца нередко диагностируют при ряде семейных заболеваний, например, синдроме Шейерманна
• Сочетанная патология:
о Протрузия или экструзия (грыжа) диска
• Фиброзное кольцо образовано плотными концентрическими полулунно ориентированными слоями коллагеновых волокон:
о Слои расположены вертикально
о Прикрепляются к гиалиновому хрящу краевой зоны замыкательных пластинок (шарпеевы волокна) о В наружных (краевых) отделах фиброзного кольца располагаются небольшие кровеносные сосуды и проводники ноцицептивной чувствительности
о Число кровеносных сосудов и нервных волокон уменьшается с возрастом
о С возрастом внутренние границы фиброзного кольца расширяются ценой уменьшения высоты пульпозного ядра
• Фиброзное кольцо шейных межпозвонковых дисков у взрослых отличается от кольца поясничных дисков:
о Отсутствие или истончение мощной задней части фиброзного кольца
о Представлено только тонким слоем вертикально ориентированных коллагеновых волокон
о Задняя продольная связка препятствует смещению вещества диска из межтелового пространства

2. Стадирование, степени и классификация расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• Концентрическое расслоение межпозвонкового диска является проявлением процесса старения
• Краевые дефекты и радиальные разрывы в ряде случаях могут иметь клиническое значение
• Классификация дискограмм Dallas:
о 0 степень: распределение контраста ограничено пульпозным ядром
о 1 степень: контраст проникает во внутреннюю треть фиброзного кольца
о 2 степень: контраст достигает средней трети фиброзного кольца
о 3 степень: контраст достигает наружной трети фиброзного кольца:
- Фокально или < 30° окружности диска
о 4 степень: (April и Bogduk): контраст достигает наружной трети фиброзного кольца:
- > 30° окружности диска
• Распространение контраста за пределы фиброзного кольца:
о 5 степень (Shellhas)
о Полнослойный дефект
о Фокальное или диффузное

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разделение пластинчатых структур между собой при концентрических разрывах
• Поперечный дефект фиброзного кольца в области прикрепления его волокон к краю замыкательной пластинки или радиальные разрывы

4. Микроскопия:
• Образовавшийся дефект фиброзного кольца заполняется грануляционной тканью с большим числом микроскопических кровеносных сосудов:
о Эта ткань и является источником усиления сигнала при контрастировании

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине или корешковый болевой синдром:
- Источниками иннервации фиброзного кольца являются возвратный оболочечный нерв и вентральные ветви соматических спинномозговых нервов
- Боль может иметь корешковый характер
- Нарушение целостности фиброзного кольца создает условия для проникновения провоспалительных компонентов пульпозного ядра за его пределы
- Большинство расслоений фиброзного кольца никак не проявляют себя клинически
о Другие симптомы/признаки:
- Воспроизведение типичного болевого синдрома при дискографии
• Внешний вид пациента:
о Хронический болевой синдром в спине или ишиалгия при отсутствии признаков механического раздражения корешков спинного мозга
о Клиническое значение расслоений фиброзного кольца остается спорным вопросом:
- Большинство этих расслоений становятся лишь случайными находками

2. Демография:
• Возраст:
о Дефекты фиброзных колец межпозвонковых дисков находят у 25% здоровых людей моложе 20 лет
о Во взрослой популяции они есть у большинства
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Согласно данным аутопсий, частота расслоений фиброзного кольца достаточно высока и увеличивается с возрастом
о Имеет место прямая связь с дегенерацией межпозвонковых дисков
о Расслоение межпозвонковых дисков при дегенеративном их поражении, согласно данным дискографий, присутствует в 80% случаев
о МР-признаки расслоения межпозвонковых дисков регистрируюту большинства не предъявляющих никаких жалоб пациентов:
- Некоторые из таких дефектов удается увидеть лишь в Т1-режиме с КУ
- 96% всех дефектов фиброзного кольца характеризуются контрастным усилением сигнала
- Большинство дефектов, согласно данным МРТ, проводимых в динамике, сохраняются на протяжении нескольких месяцев

3. Течение заболевания и прогноз:
• Большинство случаев протекают бессимптомно либо симптоматика самоограничивается:
о Конечной фазой воспалительного процесса является формирование рубца
• В некоторых случаях расслоение фиброзного кольца становится причиной хронического болевого синдрома в спине и ишиалгии
• У 1/3 пациентов с хроническим болевым синдромом в спине несмотря на любые проводимые лечебные мероприятия симптоматика рецидивирует

4. Лечение расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска:
• Симптоматическая терапия НПВС
• Хронический болевой синдром в спине может стать показанием к межтеловому спондилодезу как последнему возможному средству его купирования

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие источники развития болевого синдрома в спине или другую патологию межпозвонковых дисков (например, инфекционное поражение)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Случайное обнаружение ЗВИ в толще нормального во всех остальных отношениях диска не является патологией

ж) Список использованной литературы:
1. Eck JC et al: Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 6: discography for patient selection. J Neurosurg Spine. 21(1):37—41, 2014
2. Fardon DF et al: Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, and the american society of neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 39(24): E1448-65, 2014
3. Sharma A et al: Association between annular tears and disk degeneration: a longitudinal study. AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):500-6, 2009
4. Bartynski WS et al: Postdiskogram CT features of lidocaine-sensitive and lidocaine-insensitive severely painful disks at provocation lumbar diskography. AJNR Am J Neuroradiol. 29(8): 1455-60, 2008
5. Lander PH: Lumbar discography: current concepts and controversies. Semin Ultrasound CT MR. 26(2):81-8, 2005
6. Munter FM et al: Serial MR Imaging of Annular Tears in Lumbar Intervertebral Disks. AJNR Am J Neuroradiol. 23(7): 1105-9, 2002
7. Slipman CW et al: Side of symptomatic annular tear and site of low back pain: is there a correlation? Spine. 26(8): E165-9, 2001
8. Weishaupt D et al: Painful lumbar disk derangement: relevance of endplate abnormalities at MR imaging. Radiology. 218(2):420—7, 2001
9. Schollmeier G et al: Observations on fiber-forming collagens in the anulus fibrosus. Spine. 25(21): 2736-41,2000
10. Ahn JM et al: Peripheral focal low signal intensity areas in the degenerated annulus fibrosus on T2-weighted fast spin echo MR images: correlation with macroscopic and microscopic findings in elderly cadavers. Skeletal Radiol. 28(4):209— 14, 1999
11. Mercer S et al: The ligaments and annulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs. Spine. 24(7): 619-26: discussion 627-8, 1999
12. Ito M et al: Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic resonance imaging with discography correlation. Spine. 23( 11): 1252—8; discussion 1259-60,1998
13. Saifuddin A et al: The value of lumbar spine magnetic resonance imaging in the demonstration of anular tears. Spine. 23(4):453-7, 1998
14. Stadnik TW et al: Annular tears and disk herniation: prevalence and contrast enhancement on MR images in the absence of low back pain or sciatica. Radiology. 206(0:49-55, 1998
15. Vernon-Roberts В et al: Pathogenesis of tears of the anulus investigated by multiple-level transaxial analysis of theT12-L1 disc. Spine. 22( 22):2641 —6, 1997
16. Yu SWet al: Tears of the anulus fibrosus: correlation between MR and pathologic findings in cadavers. AJNR Am J Neuroradiol. 9(2):367-70, 1988

- Также рекомендуем "МРТ грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.8.2019