а) Терминология:
1. Синонимы:
• Пролабирование фиброзного кольца, пролабирование межпозвонкового диска
2. Определения:
• Распространенное по окружности диска расширение его границ за пределы краев замыкательных пластинок тел позвонков:
о Захватывает более 25% окружности диска
о Пролабирует за пределы краев тел позвонков не более, чем на 3 мм

б) Визуализация:

1. Общие характеристики пролабирования межпозвоночного диска:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о «Расширение» окружности диска за пределы границ замыкательных пластинок тел позвонков
• Локализация:
о Шейный отдел: наиболее часто С5-С6 и С6-С7
о Поясничный отдел: наиболее часто L4-L5 и L5-S1
• Размеры:
о Короткий радиус пролабирующей части диска: < 3 мм
• Морфология:
о Широкое основание:
- Протяженность основания >25% окружности диска
- Если протяженность основания не превышает 25% окружности диска, то такая патология носит название грыжи диска, т. е. не является пролабированием

2. Рентгенологические данные пролабирования межпозвоночного диска:
• Рентгенография:
о Изменения дисков напрямую не видны, однако видны сочетанные дегенеративные изменения:
- Снижение высоты межтелового пространства, склероз замыкательных пластинок
- Артропатия дугоотростчатых суставов
- Дегенеративный спондилолистез

3. КТ при пролабировании межпозвоночного диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Ровное радиальное пролабирование диска с широким основанием
о Феномен вакуума
• Костная КТ:
о Фронтальные и сагиттальные реконструкции лучше позволяют оценить костную анатомию позвонков

4. МРТ при пролабировании межпозвоночного диска:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное пролабирование межпозвонкового диска за пределы краев тел позвонков
о Снижение высоты диска
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивное пролабирование диска:
- Дегидратация его и фиброз
- На начальных этапах определяется как линейная гипоинтенсивность сигнала
- Небольшая гипоинтенсивность сигнала диска скорее всего будет связана с нормальным процессом старения
• Т1-ВИ с КУ:
о Дегенеративные изменения, контрастное усиление очагов разрыва фиброзного кольца диска
о Усиление сигнала костного мозга в смежных с замыкательны-ми пластинками участках вследствие фиброзно-сосудистой его перестройки

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Ровные экстрадуральные вентральные дефекты наполнения при контрастировании дурального мешка, имеющие вид зубовидных вдавлений на передней поверхности дурального мешка:
- Спинномозговой канал и его боковые карманы обычно не стенозированы
о Пролабирование диска усиливается в вертикальном положении
- Наиболее ярко это выражено на уровне L4-L5

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа в области замыкательных пластинок и задних элементов позвонков вследствие их дегенеративных изменений
о Не дает возможности прямой визуализации изменений фиброзного кольца

7. Другие методы исследования:
• Дискография:
о Показания:
- Неэффективность консервативного лечения
- Норма или недостаточная информативность МР-исследования
- Определение корреляции между изменениями дисков и клинической картиной
- При отсутствии грыжи диска
о Варианты болевого ответа:
- Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль, точно такая же боль
- Контроль: отсутствие болевого ответа со стороны контрольного диска
- Причинный диск при дискографии воспроизводит болевой синдром, точно соответствующий жалобам пациента
о Распространение контраста в толщу фиброзного кольца
- Концентрический или тангенциальный разрыв
- Радиальный разрыв

о Классификация дискограмм Dallas:
- 0 степень: распределение контраста ограничено пульпозным ядром
- 1 степень: контраст проникает во внутреннюю треть фиброзного кольца
- 2 степень: контраст достигает средней трети фиброзного кольца
- 3 степень: контраст достигает наружной трети фиброзного кольца:
Фокально или < 30° окружности диска
- 4 степень: (April и Bogduk): контраст достигает наружной трети фиброзного кольца:
>30° окружности диска
- 5 степень: (Shellhas):
Распространение контраста за пределы фиброзного кольца
Полнослойный разрыв
Фокальное или диффузное распространение контраста

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т1-ВИ и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях
о Дискография помогает обнаружить причинный диск

в) Дифференциальная диагностика:

1. Протрузия диска:
• Фокальное изменение контура диска, <25% окружности диска
• Может распространяться более, чем на 3 мм за пределы краев замыкательных пластинок тел позвонков

2. Оссификация задней продольной связки:
• Наиболее частая локализация-шейный отдел позвоночника (70%)
• Распространенная, сегментарная, смешанная или ретродисковая
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Вертикальная ориентация
• Рентгенпрозрачная линия между оссифицированной связкой и задней поверхностью тел позвонков на КТ

3. Спондилофиты замыкательных пластинок:
• Нередко сопровождают пролабирование дисков
• Являются продолжением замыкательных пластинок
• Фокальные или распространенные
• Могут наблюдаться изменения сигнала костного мозга

г) Патология:

1. Общие характеристики пролабирования межпозвоночного диска:
• Этиология:
о Пролабирование межпозвонкового диска как самостоятельная клиническая единица имеет небольшое значение, за исключением того, что оно является проявлением дегенерации диска и расслоения его фиброзного кольца → «дискогенный» болевой синдром
о Внешние факторы:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Острая травма
о Возрастной фактор
о Неудобная поза
о Повторные микротравмы:
- Повреждение замыкательных пластинок
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружного отдела фиброзного кольца в области его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
о Нарушение кровоснабжения межпозвонкового диска
о Снижение содержания в пульпозном ядре воды:
- Замещение протеогликанов волокнистым хрящом и фиброзной тканью
- Ухудшение вязкоэластичных свойств диска
о Неэффективная амортизация:
- Уменьшение внутридискового давления
о Неравномерное распределение нагрузок на фиброзное кольцо:
- Увеличение давления на задние и задне-наружные отделы фиброзного кольца
- Концентрический разрыв ± радиальный разрыв → пролабирование и грыжа диска
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность к дегенеративному поражению дисков
• Сочетанные изменения:
о Сколиоз:
- Асимметричное пролабирование латеральных отделов диска
о Спондилолистез:
- Заднее пролабирование

2. Микроскопия:
• Миксоматозная дегенерация фиброзного кольца
• Элементы фиброзного кольца, пульпозного ядра, волокнистого хряща, апофизарной кости

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Боль в нижней части спины
о Другие симптомы/признаки
- Радикулопатия
- Нейрогенная хромота
• Внешний вид пациента:
о Усиление боли при сгибании и увеличении внутрибрюшного давления:
- Увеличение внутридискового давления
о Боль уменьшается в положении лежа на плоской поверхности с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами

2. Демография:
• Возраст:
о 30-70 лет
• Эпидемиология:
о Пролабирование межпозвонковых дисков находяту 39% взрослых людей, не предъявляющих никаких жалоб со стороны позвоночника

3. Течение заболевания и прогноз:
• В 82% случаев по истечении одного года наблюдения обнаруженные изменения дисков не прогрессировали
• Консервативное лечение эффективно более, чем в 80-90% случаев

4. Лечение пролабирования межпозвоночного диска:
• Консервативное:
о НПВС
о Физиотерапия
о Эпидуральная инъекционная терапия:
- Гидрокортизон ±лидокаин
• Хирургическое:
о При некупируемом болевом синдроме - дискэктомия со стабилизацией:
- Эффективность составляет около 75%

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для дифференциальной диагностики пролабирования и грыжи диска используют аксиальные и сагиттальные КТ- и МР-томограммы

ж) Список использованной литературы:
1. Pardon DF et al: Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, and the american society of neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 39(24): E1448-65, 2014
2. Hadjipavlou AG et al: The pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 90( 10): 1261 -70, 2008
3. Walker J 3rd et al: Discography in practice: a clinical and historical review. Curr Rev Musculoskelet Med. 1 (2):69—83, 2008
4. Modic MT et al: Lumbar degenerative disk disease. Radiology. 245(1):43-61, 2007
5. Urban JP et al: Pathophysiology of the intervertebral disc and the challenges for MRI. J Magn Reson Imaging. 25(2):419-32, 2007
6. Ido К et al: The validity of upright myelography for diagnosing lumbar disc herniation. Clin Neurol Neurosurg. 104(1 ):30-5, 2002
7. Lebkowski WJ et al: Degenerated lumbar intervertebral disc. A morphological study. Pol J Pathol. 53(2):83-6, 2002
8. Botwin KP et al: Role of weight-bearing flexion and extension myelography in evaluating the intervertebral disc. Am J Phys Med Rehabil. 80(4):289-95, 2001
9. Fredericson M et al: Changes in posterior disc bulging and intervertebral foraminal size associated with flexion-extension movement: a comparison between L4-5and L5-S1 levels in normal subjects. Spine J. 1 (1): 10—7, 2001
10. Adams MAet al: Mechanical initiation of intervertebral disc degeneration. Spine. 25( 13): 1625—36, 2000
11. Luoma К et al: Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine. 25(4):487-92, 2000
12. Milette PC et al: Differentiating lumbar disc protrusions, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity. Magnetic resonance imaging with discographic correlations. Spine. 24(1):44-53, 1999
13. Sambrook PN et al: Genetic influences on cervical and lumbar disc degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum. 42(2)366-72, 1999
14. Cowan NC et al: The natural history of sciatica: a prospective radiological study. Clin Radiol. 46(1):7 — 12, 1992
15. Sachs BL et al: Dallas discogram description. A new classification of CT/discog-raphy in low-back disorders. Spine. 1 2(3):287—94, 1987

- Также рекомендуем "КТ, МРТ расслоения фиброзного кольца межпозвонкового диска"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.8.2019