а) Терминология:

1. Синонимы:
• Изменения замыкательных пластинок, изменения Modic
• Типы I, II, III изменений замыкательных пластинок

2. Определения:
• Изменения МР-сигнала замыкательных пластинок позвонков, связанные с дегенеративным поражением межпозвонковых дисков:
о Тип I: гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Тип II: гиперинтенсивность Т1-сигнала, изоинтенсивность Т2-сигнала
о Тип III: гипоинтенсивность Т1- и Т2-сигнала

б) Визуализация:

1. Общие характеристики дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Параллельные друг другу изменения МР-сигнала замыкательных пластинок в сочетании с признаками дегенерации межпозвонковых дисков
• Локализация:
о Наиболее частая локализация — поясничный отдел позвоночника, однако могут наблюдаться на любом уровне
о Наиболее часто-L4-L5, L5-S1
• Размеры:
о Вариабельны: от небольших линейных изменений сигнала до вовлечения практически полностью тела позвонка
• Морфология:
о Линейные изменения, параллельны межпозвонковому диску

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Ранние изменения не видны, тип III изменений определяется как «дискогенный» склероз замыкательных пластинок

3. КТ при дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Ранние изменения не видны, тип III изменений определяется как склероз замыкательных пластинок

4. МРТ при дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Тип I: гипоинтенсивные горизонтальные полосы измененного сигнала, захватывающие замыкательные пластинки
о Тип II: гиперинтенсивные полосы
о Тип III: гипоинтенсивные полосы
• Т2-ВИ:
о Тип I: гиперинтенсивные горизонтальные полосы измененного сигнала, захватывающие замыкательные пластинки
о Тип II: изоинтенсивныеили несколько гиперинтенсивные полосы: - Во всех режимах исследования интенсивность сигнала соответствует жировой ткани
о Тип III: гипоинтенсивные горизонтальные полосы измененного сигнала, захватывающие замыкательные пластинки
• Т1-ВИ с КУ:
о Тип I: может отмечаться выраженное усиление сигнала
о Часто сопровождается линейным усилением сигнала межпозвонкового диска

5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Все дегенеративные поражения межпозвонковых дисков характеризуются неспецифическим усилением захвата изотопа
• ПЭТ:
о Дегенеративные изменения замыкательных пластинок характеризуются снижением метаболизма РФП
о Инфекционные поражение межпозвонковых дисков и спондилиты характеризуются усиленной метаболизацией РФП
о ПЭТ является точным и специфичным методом исследования, позволяющим дифференцировать дегенеративные изменения замыкательных пластинок от инфекционного поражения
• Сцинтиграфия с ⁶⁷Ga:
о При дегенеративных изменениях замыкательных пластинок не наблюдается усиления захвата изотопа

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Диагностика и классификация выявленных изменений осуществляется по сагиттальным Т1- и Т2-ВИ

в) Дифференциальная диагностика дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:

1. Инфекция межтелового пространства:
• Снижение интенсивности сигнала пораженных замыкательных пластинок, напоминающее дегенеративные изменения I типа
• Деструкция замыкательных пластинок
• Гиперинтенсивный Т2-сигнал межпозвонкового диска
• Признаки флегмоны/абсцесса паравертебральных тканей или эпидурального пространства

2. Ложный сустав/несращение:
• Снижение интенсивности сигнала пораженных замыкательных пластинок, напоминающее дегенеративные изменения I типа
• Изменение контуров замыкательных пластинок

3. Диализная спондилоартропатия:
• Снижение интенсивности сигнала пораженных замыкательных пластинок в Т1-режиме, напоминающее неспецифическое инфекционное поражение межпозвонкового диска

4. Серонегативная спондилоартропатия:
• Воспалительные изменения замыкательных пластинок (очаги Андерсона) могут напоминать дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа
• Типично заострение краев тел позвонков, придающее им форму прямоугольника
• Поздние изменения, характерные для формирования спонтанного блока между телами и задними элементами позвонков

5. Метастатическое поражение:
• Фокальное снижение интенсивности Т1-сигнала в сочетании с костной деструкцией и ± эпидуральным распространением патологического процесса
• Участки низкого сигнала не параллельны замыкательным пластинками, как при I типе дегенеративных изменений замыкательных пластинок

г) Патология:

1. Общие характеристики дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:
• Этиология:
о Неизвестна:
- Тип I: вероятно является отражением быстро развивающейся дегенерации межпозвонкового диска:
Наблюдается в 30% обработанных химопапаином дисков (хорошая модель острого дегенеративного поражения диска)
- Тип II: вероятно является отражением хронического дегенеративного поражения межпозвонкового диска
- Тип III: вероятно является отражением хронического дегенеративного поражения межпозвонкового диска
- Возможной обсуждаемой причиной является вялотекущий инфекционный процесс (вызванный бактериями рода Propionibacterium)
• Генетика:
о Существуют указания на связь с полиморфизмом локуса гена, кодирующего структуру интерлейкина-1
• Дегенерация диска:
о Снижение высоты диска
о Снижение интенсивности сигнала тканей диска в режиме Т2
• Замещение нормального кроветворного костного мозга:
о Тип I: фиброзно-сосудистая перестройка костного мозга
о Тип II: жировая перестройка костного мозга
о Тип III: замещение костного мозга склерозированной костной тканью с сохранением остаточных островков кроветворения

2. Подразделения на стадии, степени и классификация:
• Надежной и хорошо воспроизводимой классификацией считается подразделение изменений на I, II и III типы:
о Эта классификация является общепринятой

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дегенерация межпозвонкового диска со снижением его гидрофильности, костная эбурнеация замыкательных пластинок

4. Микроскопия:
• Тип I: веретеновидные клетки, капилляры (хорошо васкуляризированная фиброзная ткань) с большим объемом интерстициального компонента, утолщенные костные трабекулы с очагами новообразования костной ткани
• Тип II: жировые клетки, хорошо выраженные костные трабекулы с очагами новообразования костной ткани (грубоволокнистая кость)
• Тип III: плотная грубоволокнистая кость

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Роль изменений замыкательных пластинок в развитии болевого синдрома в спине остается предметом дебатов
о Неспецифическая боль в шее или спине
о Взаимосвязь между I типом изменений замыкательных пластинок и болью в нижней части спины (дискогенный болевой синдром) не доказана:
- В ряде исследований не удалось установить значимой корреляции между болевым синдромом, провоцируемым дискографией, и наличием изменений замыкательных пластинок
- Некоторые исследователи предполагают, что I и II типы изменений замыкательных пластинок обладают высокой специфичностью (> 90%), но низкой чувствительностью в отношении дискогенного болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника
- В некоторых исследованиях отмечается наличие корреляции болевого синдрома с I типом изменений (>70%) и практически отсутствие таковой со II типом (10%)
- Изменения I типа связаны с высокой частой положительных результатов исследования при последующей дискографии
о II тип изменений может наблюдаться в случаях более стабильных дисковертебральных сегментов
Нередко его наблюдают после успешно выполненного сегментарного спондилодеза
о Длительная антибактериальная терапия (плацебо-контролируемое исследование) значительно более эффективна влечении хронического болевого синдрома в нижней части спины, сопровождающегося изменениями Modic I, чем плацебо
• Внешний вид пациента:
о Болевой синдром в нижней части спины без выраженного корешкового компонента

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Взрослые пациенты с признаками дегенеративного поражения межпозвонковых дисков
о Тип I: диагностируется у 4% пациентов, проходящих МРТ по поводу заболеваний межпозвонковых дисков
о Тип II: диагностируется у 16% пациентов, проходящих МРТ по поводу заболеваний межпозвонковых дисков
о Тип III: наименее распространенный (около 1 %):
- Возможны изменения смешанного характера (I/II и II/III)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Течение заболевания достаточно вариабельно:
о I тип изменений в течение нескольких месяцев или лет может трансформироваться во II тип
о II тип характеризуются более стабильным течением:
- До 14% изменений II типа в течение трех лет также могут подвергаться трансформации

4. Лечение дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Дегенеративные изменения замыкательных пластинок могут существовать бессимптомно
о Роль этих изменений при постановке показаний к оперативному лечению (спондилодезу) остается предметом дебатов
о Изменения замыкательных пластинок предложены как один из критериев при определении показаний к спондилодезу по поводу дискогенного болевого синдрома

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При усилении сигнала межпозвонкового диска в Т2-режиме думайте в первую очередь об инфекционном поражении
• Дегенеративные изменения дисков также могут характеризоваться усилением сигнала в Т2-режиме, что связано с дефектами и расщелинами в толще дисков

2. Советы по интерпретации изображений:
• Отличить друг от друга ранние признаки инфекционного поражения межтелового пространства и тяжелых изменений замыкательных пластинок I типа бывает сложно или даже невозможно вовсе
• Для дегенеративных изменений замыкательных пластинок не характерно контрастное усиление сигнала паравертебральных мягких тканей, что нередко можно наблюдать при инфекционном поражении
• Для более четкой визуализации паравертебральных мягких тканей используйте постконтрастные аксиальные Т1-ВИ в режиме подавления сигнала жировой ткани

ж) Список использованной литературы:
1. Albert НВ et al: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 22(4):697-707, 2013
2. Luoma К et al: Relationship of Modic type 1 change with disc degeneration: a prospective MRI study. Skeletal Radiol. 38(3):237-44, 2009
3. Thompson KJ et al: Modic changes on MR images as studied with provocative diskography: clinical relevance - a retrospective study of 2457 disks. Radiology. 250(3):849-55, 2009
4. Jensen TS et al: Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. EurSpineJ. 17(11): 1407-22, 2008
5. Rahme R et al: The modic vertebral endplate and marrow changes: pathologic significance and relation to low back pain and segmental instability of the lumbar spine. AJNR Am J Neuroradiol. 29(5):838-42, 2008
6. Zhang YH et al: Modic changes: a systematic review of the literature. Eur Spine J. 17(10):1289-99, 2008
7. Modic MT et al: Lumbar degenerative disk disease. Radiology. 245(1):43-61, 2007
8. Stumpe KD et al: FDG positron emission tomography for differentiation of degenerative and infectious endplate abnormalities in the lumbar spine detected on MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 179(5): 1151-7, 2002
9. Weishaupt D et al: Painful lumbar disk derangement: relevance of endplate abnormalities at MR imaging. Radiology. 218(2):420—7, 2001
10. Braithwaite I et al: Vertebral end-plate (Modic) changes on lumbar spine MRI: correlation with pain reproduction at lumbar discography. Eur Spine J. 7(5):363-8, 1998
11. Ross JS et al: Assessment of extradural degenerative disease with Gd-DTPA-en-hanced MR imaging: correlation with surgical and pathologic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 10(6): 1243-9, 1989
12. Modic MT et al: Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 166(1 Pt 1): 193—9, 1988

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, КТ дегенеративных изменений краниовертебрального сочленения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.8.2019