а) Терминология:
1. Сокращения:
• Дегенеративное поражение сустава (ДПС)
2. Синонимы:
• Остеоартроз (ОА)
• Остеоартрит:
о Термин выходит из обращения, поскольку ОА не является воспалительным процессом
3. Определения:
• Поражение сустава, связанное с повреждением суставного хряща

б) Визуализация:

1. Общие характеристики дегенеративного поражения краниовертебрального сочленения:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты
• Локализация:
о Наиболее часто - центральный атлантозубовидный сустав
- Может поражаться изолированно либо сопровождаться поражением латеральных атлантоаксиальных сочленений
о Поражение латеральных атлантоаксиальных сочленений встречается относительно нечасто:
- Поражение этих суставов обычно одностороннее:
Асимметричный двусторонний ОА встречается менее часто
Двустороннее поражение может быть вторичным, нередко вследствие травмы или ее последствий
о Поражение атлантозатылочных суставов встречается наименее часто

2. Рентгенологические данные дегенеративного поражения краниовертебрального сочленения:
• Сужение суставной щели
• Субхондральный склероз
• Остеофиты
• Выраженное поражение суставного хряща и изнашивание субхондральной кости может привести к коллапсу латеральных масс позвонка:
о Снижение высоты латеральных масс приводит к проседанию черепа
• Могут наблюдаться различных размеров субхондральные кисты:
о Крупные кисты зубовидного отростка увеличивают риск развития перелома
• Нередко наблюдаются сочетанные дегенеративные изменения и субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника

3. КТ при дегенеративном поражении краниовертебрального сочленения:
• Аналогичны рентгенологическим изменениям с тем лишь дополнением, что КТ позволяет более детально оценить имеющиеся изменения
• Лучше позволяет визуализировать свободные остеохондральные суставные тела (мыши):
о Различных размеров
о Обнаруживаются в заворотах суставной сумки по периферии суставов
• КТ является наиболее информативным методом визуализации оссификации поперечной связки атланта
о Нередкая находка при ОА
о Является неспецифичным признаком

4. МРТ при дегенеративном поражении краниовертебрального сочленения:
• МРТ наиболее информативна для исключения других причин развития наблюдаемых изменений и оценки состояния спинного мозга
• Вариабельные изменения сигнала субхондральной кости:
о Напоминающие отек костного мозга:
- Снижение интенсивности сигнала в Т1 -режиме
- Усиление интенсивности сигнала в режимах исследования, чувствительных к жидкостному компоненту
о Склероз/фиброз:
- Снижение интенсивности сигнала в Т1-режиме и режимах исследования, чувствительных к жидкостному компоненту
о Смешанные характеристики сигнала субхондральной кости
• Гипертрофия капсульно-связочного аппарата
• Недостаточность связочного аппарата вследствие коллапса боковых масс
• Остеохондральные суставные тела (мыши)
• Дегенеративный паннус (гипертрофированная синовиальная оболочка):
о Напоминает опухоль
о Изоинтенсивный сигнал в Т1 -режиме о Изо- или гипоинтенсивный сигнал в Т2-режиме
о Гипоинтенсивные в Т1 - и гиперинтенсивные в Т2-режиме кистозные очаги
о Объемное воздействие, приводящее к компрессии спинного мозга

4. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Фокальное одностороннее усиление захвата изотопа:
- Даже при наличии ОФЭКТ с целью дифференциальной диагностики поражения атлантозатылочных и атлантоаксиальных сочленений может быть показана КТ

5. Блокада атлантоаксиального сочленения:
• Диагностическая и лечебная
• Под флюороскопическим или КТ-контролем
• Использование задне-наружного доступа во избежание повреждения позвоночных артерий
• В противоположный сустав возможно введение контраста

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее информативным скрининговым методом является рентгенография в прямой проекции через открытый рот
о КТ считается наиболее оптимальным методом предоперационного планирования:
- Наиболее информативными являются фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции
о Для оценки стабильности КВС используется рентгенография в боковой проекции или КТ в положении сгибания/разгибания

в) Дифференциальная диагностика дегенеративного поражения краниовертебрального сочленения:

1. Ревматоидный артрит (РА) взрослых:
• Двустороннее и симметричное поражение
• Ключевой особенностью является остеопения:
о Периартикулярная и/или генерализованная
• Часто встречаются костные эрозии
• Отсутствие субхондрального склероза, остеофитов, суставных тел:
о Дегенеративные изменения могут наблюдаться при отсутствии активности ревматоидного процесса и являются вторичными
• Поражение других суставов:
о Наиболее часто - поражение суставов кистей и стоп
о На рентгенограммах шейного отдела позвоночника обращайте внимание на признаки поражения височно-нижнечелюстных суставов

2. Пирофосфатная артропатия (ПА):
• Атлантодентальный сустав поражается значительно чаще атлантоаксиальных суставов
• Выраженная минерализация внутри- и околосуставных тканей:
о Пятнистые аморфные кристаллические массы в полости сустава
о Кальцификация поперечной связки атланта и капсулы суставов
• Частой находкой является псевдоопухоль, которая может напоминать дегенеративный паннус
• Субкортикальные кисты, особенно в области зубовидного отростка, встречаются в большем количестве, чем при ОА, и значительно большего размера
• Остеофиты также могут формироваться, но в ограниченном объеме

3. Псевдоопухоль:
• МР-картина напоминает паннус
• С целью дифференциальной диагностики используется КТ:
о Отсутствие сужения суставной щели, субхондрального склероза и остеофитов
• Может быть единственным проявлением ПА

г) Патология. Общие характеристики:
• Снижение содержания в хрящевой ткани протеогликанов и коллагена приводит к ухудшению амортизационных свойств хряща
• Постоянные нагрузки приводят к повреждению хряща, выражающемуся в его истончении, появлении трещин и частичных или полнослойных дефектов:
о Изменения эти обычно напрямую не обнаруживаются доступными методами лучевой диагностики:
- Характерной находкой является сужение суставной щели
- Суставной хрящ этих суставов обычно изначально достаточно тонкий, что не позволяет напрямую оценивать его изменения
о На начальных стадиях отмечается отек и волокнистая перестройка хряща, могут быть признаки текущих репаративных процессов
о Дефекты суставного хряща часто замещаются волокнистым хрящом
• Потеря суставного хряща приводит к ухудшению амортизационных свойств суставной поверхности и увеличению нагрузки на подлежащую субхондральную кость
• В ответ на это в субхондральной кости формируются новые сосуды, развиваются микропереломы и начинается новообразование костной ткани:
о Сосудистая реакция обусловливает появление МР-картины, напоминающей отечные изменения
о Новообразование кости приводит к субхондральному склерозу
о Микропереломы становятся причиной коллапса костной ткани
о Могут наблюдаться участки аваскулярного некроза кости
• По краям суставных поверхностей сосудистая реакция приводит к избыточному росту хрящевой ткани, которая трансформируется в костную и в конечном итоге формирует краевые остеофиты

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина дегенеративного поражения краниовертебрального сочленения:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль:
- Односторонняя, соответствующая стороне поражения
- Иррадиация боли в затылочную или подзатылочную область
- Локальная болезненность
- Крепитация
- Возможна головная боль, особенно заушной локализации о Внутрикостные дегенеративные кисты зубовидного отростка и ретродентальный синовит (псевдопаннус) - являются факторами риска перелома зубовидного отростка:
- У пациентов старческого возраста с переломами зубовидного отростка внутрикостные кисты зубовидного отростка находят в восемь раз чаще, а синовит в пять раз чаще, чем у аналогичных пациентов при отсутствии переломов зубовидного отростка
• Другие симптомы/признаки:
о Ограничение движений шейного отдела позвоночника, особенно ротации:
- Ограничение бокового сгибания шейного отдела позвоночника связано с сочетанным дегенеративным поражением субаксиальных сегментов
о Миелопатия:
- Развивается на фоне подвывиха позвонков или объемного воздействия паннуса, формирующегося в области атлантодентального сустава

2. Демография:
• Возраст:
о Частота заболевания возрастает с увеличением возраста:
- Шестое десятилетие жизни: 5,4%
- Девятое десятилетие жизни: 18,2%
• Пол:
о Ж>М

3. Течение заболевания и прогноз:
• Сочетается с дегенеративным поражением других суставов:
о Наиболее частыми локализациями являются субаксиальные сегменты шейного отдела позвоночника, поясничный отдел позвоночника, тазобедренный и коленный суставы

4. Лечение дегенеративного поражения краниовертебрального сочленения:
• Обычно консервативное:
о Нестероидные противовоспалительные препараты о фиксация мягким воротником
• Локальное введение глюкокортикоидов: с диагностической и терапевтической целью:
о Позволяет подтвердить, что источником болевого синдрома является именно сустав
о Терапевтический эффект может сохраняться несколько недель или месяцев
• При наличии подвывиха или неврологической симптоматики показано хирургическое лечение (спондилодез)
• При развитии миелопатии, связанной с формированием паннуса, показано оперативное лечение в объеме декомпрессии и последующего спондилодеза:
о Выполнение одного только спондилодеза со временем приводит к регрессированию паннуса
о Декомпрессия обычно достигается из трансорального доступа, а спондилодез выполняется задний

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Не забывайте о возможности дегенеративного поражения КВС у пожилых пациентов с необъяснимой головной болью, особенно в заушной, затылочной или шейно-затылочной области

ж) Список использованной литературы:
1. Shinseki MS et al: Association between advanced degenerative changes of the atlanto-dens joint and presence of dens fracture. J Bone Joint Surg Am. 96(9):71 2-7, 2014
2. Elliott RE et al: Outcomes of fusion for lateral atlantoaxial osteoarthritis: meta-analysis and review of literature. World Neurosurg. 80(6): e337-46, 2013
3. Yoshihara H et al: Surgical treatment for atlantooccipital osteoarthritis: a case report of two patients. Eur Spine J. 20 Suppl 2: S243-7, 2011
4. Julien TP et al: Subchondral cysts of the atlantoaxial joint: a risk factor for odontoid fractures in the elderly. Spine J. 9( 10): e1-4, 2009
5. Finn M et al: Surgical treatment of nonrheumatoid atlantoaxial degenerative arthritis producing pain and myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 32(26):3067-73, 2007
6. Schaeren S et al: Atlantoaxial osteoarthritis: case series and review of the literature. EurSpineJ. 14(5):501 —6, 2005
7. Aprill Cet al: Occipital headaches stemming from the lateral atlanto-axial (C1—2) joint. Cephalalgia. 22(1): 15-22.2002
8. Zapletal J et al: Radiologic prevalence of advanced lateral C1-C2 osteoarthritis. Spine (Phila Pa 1 976). 22(21):251 1 -3, 1997
9. Ghanayem AJ et al: Osteoarthrosis of the atlanto-axial joints. Long-term follow-up after treatment with arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 78(9): 1300-7, 1996
10. Chevrot A et al: C1 -2 arthrography. Skeletal Radiol. 24(6):425—9, 1995
11. Dreyfuss P et al: Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine (Phila Pa 1976). 1 9(10): 1 1 25-31, 1994
12. Star MJ et al: Atlantoaxial lateral mass osteoarthritis. A frequently overlooked cause of severe occipitocervical pain. Spine (Phila Pa 1976). 17(6 Suppl): S71 -6, 1992
13. Genez BM et al: CT findings of degenerative arthritis of the atlantoodontoid joint. AJR Am J Roentgenol. 154(2):31 5—8, 1990
14. Halla JT et al: Atlantoaxial (C1-C2) facet joint osteoarthritis: a distinctive clinical syndrome. Arthritis Rheum. 30(5):577—82, 1987

- Также рекомендуем "КТ, МРТ пролабирования межпозвоночного диска"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.8.2019