МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика поражения белого вещества головного мозга у недоношенных детей по МРТ, УЗИ

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН), гипокисчески-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), гипоксически-ишемическое поражение (ГИП), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), очень низкий вес при рождении (ОНВР)

2. Определение:
• Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН) нетождественно кровоизлиянию в герминальный матрикс (КГМ):
о При ПБВН первично повреждается белое вещество; при КГМ первично повреждаются сосуды герминального матрикса
• ПВЛ = ПБВН, но термин ПБВН используется для того, чтобы подчеркнуть, что не все очаги повреждения белого вещества головного мозга имеют перивентрикулярную локализацию
• ОНВР = младенец < 1500 г (в 1-5% всех родов)
• Энцефалопатия недоношенных = ПБВН в сочетании с нейронными/аксональными аномалиями

б) Визуализация:

1. Общие характеристики повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных:
• Лучший диагностический критерий:
о Лучший ранний ультразвуковой (УЗ) критерий: гиперэхогенная «вспышка» с потерей нормальной эхо-текстуры ткани
о Лучший ранний МРТкритерий: гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал снижения диффузии (высокий сигнал на ДВИ, низкий ИКД) в пораженных областях
о Лучший поздний МРТ критерий: потеря объема белого вещества, иногда глиоз/вентрикуломегалия
о В настоящее время кавитирующий тип ПБВН стал редкостью в неонатальном ОРИТ
• Локализация:
о Фокальное (наиболее часта перитригональная локализация) или диффузное поражение БВ
о Таламус (его поражение может быть вторичным по отношению к повреждению БВ)
о Часто ассоциируется с нижне-срединным мозжечковым кровоизлиянием
• Размеры:
о Большинство очагов поражения БВ имеют размеры 3 мм или меньше
• Морфология:
о Хронический процесс: потеря объема БВ:
- ↓ объема БВ (особенно мозолистое тело [МТ])
- Волнообразные границы желудочков
- Вторичная вентрикуломегалия (разной степени тяжести)
- ± потери объема коры и глубокого серого вещества
- ± потеря объема ткани моста и мозжечка

2. КТ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):
• Бесконтрастная КТ:
о Метод не чувствительней к ПБВН геморрагического характера

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на МРТ
(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: билатерально определяются очаги повреждения глубокого белого вещества. Данный тип поражения белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН) встречается намного чаще, чем кавитирующий тип, который стал редкостью в условиях современного уровня перинатального ухода в неонатальном ОРИТ. Обратите внимание на случайную находку - кровоизлияние в герминальный матрикс правой височной доли.
(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у ребенка, рожденного на 27 неделе, в структуре глубокого белого вещества определяются множественные очаги его повреждения, характерные для поражения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН). Сулькация характеризуется значительной незрелостью.

3. МРТ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):
• Т1-ВИ:
о Ранние признаки:
- Изменений может не наблюдаться, часто имеет место недооценка степени тяжести повреждения
- ↓ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ: диффузного характера (отек или ишемия) или очагового характера (кавитация)
- Фокальное ↑ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ (продукты распада миелина, кровоизлияние, или активация микроглии) ± кавитация
о Поздние признаки: морфологические изменения, указанные выше
• Т2-ВИ:
о Ранние признаки:
- Изменений может не наблюдаться, часто имеет место недооценка степени тяжести повреждения
- ↑ интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ: диффузного характера (отек или ишемия) очагового характера (кавитация)
- Фокальное ↓ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ (продукты распада миелина, кровоизлияние, или активация микроглии)
о Поздние признаки: морфологические изменения, указанные выше, глиоз (при развитии повреждения в период > 24-26 недель гестации)
• FLAIR:
о Ранние признаки: метод не чувствительней
о Поздние признаки: аналогичны таковым на Т2-ВИ, но ↑ чувствительность к перивентрикулярному глиозу
• Т2* GRE:
о Участки «выцветания» изображения в области кровоизлияний
• ДВИ:
о Наиболее чувствительно в острой стадии
о ↑ интенсивности сигнала и ↓ ИКД в областях недавнего повреждения, но период изменения и нормализации характеристик сигнала на ДВИ и ИКД неизвестен
о Область острого повышения сигнала на ДВИ имеет большие размеры, чем области острых или хронических изменений характеристик сигнала на Т1 - и Т2-ВИ
• МР-спектроскопия: О ↑ лактата
о ↓ NAA (нормально у недоношенных детей)
о ↑ возбуждающих нейротрансмиттеров
о Внимание: небольшие количества лактата часто наблюдаются в БВ и СМЖ у недоношенных новорожденных, у которых отсутствует поражение белого вещества

4. УЗИ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):
• В-режим:
о Ранние признаки: фокальное или диффузное увеличение эхогенности, наиболее выраженного в области, прилежащей к лобным рогам и треугольнику
о Признаки подострой стадии процесса: ± кавитация (может проявиться только через - 7-10 дней)
о Поздние признаки: образуемые полости часто спадаются; потеря объема БВ, вторичная вентрикуломегалия

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на УЗИ
(а) Нейросонография, косой сагиттальный срез: у недоношенного младенца в возрасте трех дней определяется неявное повышение эхогенности или гиперэхо -генный «блик» в структуре белого вещества полушария головного мозга.
(б) Нейросонография, косой сагиттальный срез: у того же младенца через несколько дней определяется образование мелких кавитирующих очагов в структуре гиперэхогенного белого вещества. В течение следующей недели определялась прогрессия выявленных изменений с образованием крупных участков кавитации поврежденного белого вещества (не показано).

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с ДВИ:
- Наиболее чувствительный и специфичный метод визуализации
- Несмотря на преимущества необходимо учитывать риск транспортировки к МРТ
- ↑ чувствительность и ↑ специфичность в определении типа повреждения (ишемия, кровоизлияние или отек) по сравнению с УЗИ
о УЗИ:
- Остается скрининговым методом выбора: недорогой и может быть выполнен у постели больного, но имеет ↓ чувствительность и специфичность по сравнению с МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Рекомендации по современной практике:
- Скринингоая нейросонография у всех новорожденных < 30 недель гестационного возраста в возрасте 7-14 дней и на 36-40 неделю скорректированного гестационного возраста
о МРТ:
- При выявлении изменений по данным УЗИ: выполнение МРТ (включая получение ДВИ) в кратчайшие сроки для уточнения масштабов повреждения и помощи в определении прогноза
- При выписке из лечебного учреждения для новорожденных группы риска с ОНВР и нормальными показателями скрининговой нейросонографии

в) Дифференциальный диагноз:
1. Нормальный перивентрикулярный феномен «гало»:
• Нормальный гиперэхогенный «румянец», расположенный кзади и кверху по отношению к треугольникам желудочков, визуализируемый при сонографии в парасагиттальной проекции
• Необходимо подозревать ПБВН при асимметрии, укрупнении, глобулярной конфигурации эхогенности или при ее повышении по сравнению с клубками сосудистого сплетения
2. Инфекционное заболевание:
• Врожденная ЦМВИ: микроцефалия, обызвествления, отек БВ, + полимикрогирия, отсутствие изменений на ДВИ
• Citrobacter, лобные доли
• Энтеровирусы (особенно эховирус, парэховирус)
3. Врожденные нарушения метаболизма:
• Нарушения обмена цикла мочевины, митохондриальные расстройства

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на МРТ
(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: двустороннее поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН). Такая локализация очагов (глубокое белое вещества) является типичной, именно поэтому термин «перивентрикулярная лейкомаляция» был вытеснен. Обратите внимание на малые размеры мозжечка (норма), который увеличится на поздних стадиях гестации и в постнатальном периоде.
(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у 26-недельного недоношенного ребенка определяется очень слабая степень выраженности сулькации. Типична перитригональная локализация очагов повреждения глубокого белого вещества; очаг слева имеет крупные размеры. Очаги, локализованные вокруг передних рогов боковых желудочков, являются герминальными зонами.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Первичные инициирующие факторы: воспаление (вследствие инфекционного поражения со стороны материнского организма/послеродового сепсиса) и ишемия
о Уникальные факторы риска поражения мозга недоношенных:
- Существенная уязвимость незрелой олигодендроглии и субпластинки нейронов к свободными радикалам, эксайтотоксичности и цитокинам
- Избыточное развитие микроглии
- Нарушение цереброваскулярной ауторегуляции → пассивное мозговое кровообращение
- Перивентрикулярные сосудистые анатомические и физиологические факторы (зоны кровоснабжения терминальных артериол)
о Первичное поражение БВ ± субпластинки нейронов
о В настоящее время неясно, приводит ли увеличение степени нейронных/аксональных аномалий к росту числа и степени аномалий развития/повреждения БВ
• Ассоциированные аномалии:
о Внутрижелудочковое кровоизлияние

2. Стадирование и классификация повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН):
• Фокальное нарушение: локальный некроз глубокого БВ с потерей всех клеточных компонентов:
о Макроскопические признаки: кисты ≥ 1-2 мм (< 5% всех детей с ОНВР, также называется кистозной ПВЛ)
о Микроскопия: кисты превращаются в глиальный рубец
• Диффузное поражение: выраженный астроглиоз и микроглиоз, аномальный процесс созревание промиелинизирующих олигодендроцитов (приводит к гипомиелинизации, потере объема)

д) Клиническая картина повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН):

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острый процесс: как правило бессимптомное течение ± перироландовые острые волны на ЭЭГ; необходимы учет риска и проведение скринингового исследования
• Клинический профиль:
о Мать: плохой дородовой уход, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, преэклампсия, стрептококк группы В
о Преждевременные роды: ОНВР, внутрижелудочковое кровоизлияние, респираторный дистресс-синдром 1 типа, гипокапния, гипотония, сепсис, анемия, апноэ

2. Демография:
• Возраст:
о Заболеваемость ПБВН у детей с ОНВР < 20% (по сравнению с 50% в 2001 году)
о По всему миру - 5% у недоношенных детей наблюдается ПБВН
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о ОНВР → < 20% случаев (выше при сочетании с внутрижелудочковым кровоизлиянием)
о Гестационный возраст < 33 недель → более высокая частота развития
о У > 50% пациентов с кистозным ПБВН или внутрижелудочковым кровоизлиянием 3-й степени развивается церебральный паралич

3. Течение и прогноз:
• Степень тяжести и распространенность поражения мозга = деструктивным процессам + нарушениям развития
• Спастическая диплегия/квадриплегия, судороги, микроцефалия, слепота, глухота в тяжелых случаях
• Плохой исход при развитии внутрижелудочкового кровоизлияния с ПБВН, ПБВН с потерей объема мозговой ткани, обширного инсульта или судорог
• Спастическая диплегия (ассоциирована с кистозным ПБВН)
• Когнитивный дефицит при отсутствии двигательного дефицита (ассоциирован с некистозным ПБВН и повреждением мозжечка):
о У многих отмечается нарушение рабочей памяти и дефицит внимания
о В основе когнитивных нарушений может лежать как повреждение таламуса, мозжечка, так и коры головного мозга

4. Лечение:
• Дородовое наблюдение значительно сокращает преждевременные роды (с 35% до 8%)
• Поддерживающее лечение

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для нейросонографии характерна недооценка повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН)
• Как и в случае с ГИП у доношенных, повреждения развиваются стечением времени

е) Список литературы:

  1. Herzog М et al: Impact of risk factors other than prematurity on periventricular leukomalacia. A population-based matched case control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 187:57-9, 2015
  2. Zammit C et al: Cerebral white matter injuries following a hypoxic/ischemic insult during the perinatal period: pathophysiology prognostic factors, and future strategy of treatment approach. A minireview. Curr Pharm Des. 21(11): 1418—25, 2015
  3. Hart AR et al: Diffusion-weighted imaging and magnetic resonance proton spectroscopy following preterm birth. Clin Radiol. 69(8):870-9, 2014
  4. de Vries LS et al: Imaging the premature brain: ultrasound or MRI? Neuroradiology. 55 Suppl 2:13-22, 2013
  5. de Vries LS et al: Value of sequential MRI in preterm infants. Neurology. 81 (24):2062-3, 2013
  6. Chau V et al: Postnatal infection is associated with widespread abnormalities of brain development in premature newborns. Pediatr Res. 71 (3):274—9, 2012
  7. Xu D et al: MR spectroscopy of normative premature newborns. J Magn Reson Imaging. 33(2):306-11, 2011

- Также рекомендуем "Гипоксическое ишемическое поражение головного мозга на МРТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.