3. Определение:
• ГИП: визуализационная картина повреждения обусловлена развитием приобретенной системной артериальной гипоперфузии (хотя многие факторы могут усиливать степень повреждения):
о Не все пациенты с ГИП соответствуют клиническим критериям ГИЭ
• ГИЭ: клинический синдром у доношенных или почти доношенных новорожденных:
о Не у всех детей с ГИЭ наблюдается ГИП при диагностической визуализации
• Глубокое ГИП: полное или почти полное прекращение притока крови к мозгу
• Частичное ГИП: менее резкое сокращение мозгового кровотока
б) Визуализация:
1. Общие характеристики гипоксического ишемического повреждеиня (ГИП) головного мозга у детей:
• Лучший диагностический критерий:
о Глубокое ГИП: низкий ИКД в области вентролатеральных отделов (ВЛО) таламуса ± кортикоспинальных трактов (КСТ) в заднем бедре внутренней капсулы (ЗБВК)
о ГИП: отсутствие повреждения ВЛО таламуса и КСТ в ЗБВК, поражение коры максимально в глубине борозд
• Локализация:
о Глубокое ГИП:
- ВЛО таламуса и КСТ в ЗБВК
- ± кора в области роландовой борозды, других областей (поражение коры головного мозга более выражено в глубине борозд, чем в области верхушек извилин), белое вещество, гиппокампы, средний мозг, дорсальные отделы ствола, верхние отделы червя мозжечка
- Подострая стадия: возможно поражение всех отделов таламуса и базальных ганглиев
о Частичное ГИП:
- Отсутствие повреждения ВЛО таламуса + КСТ в ЗБВК
- Двустороннее симметричное или асимметричное повреждение коры и субкортикального белого вещества обычно максимально в глубине борозд
2. КТ при гипоксическом ишемическом повреждеини (ГИП) головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Нечувствительный метод
о Глубокое ГИП: состояние глубоких ядер может быть неясно вследствие их ↓ плотности
о Частичное ГИП: утрата дифференцировки между серым и белым веществом
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у новорожденного с глубоким гипоксическим ишемическим повреждением (ГИП) определяется повышение интенсивности сигнала в вентролатеральных отделах правого таламуса (ВЛТ)/области кортикоспинальных трактов (КСТ) с другими множественными очагами повышения сигнала в коре/субкортикальном белом веществе. Обратите внимание, что при глубоком гипоксическим ишемическим повреждении (ГИП) часто поражается мозговая ткань в глубине борозд.
(б) МРТ, ИКД карта, аксиальный срез: у того же новорожденного более отчетливо визуализируется снижение ИКД в области ВЛТ и КСТ, а также другие множественные очаги его снижения в коре/субкортикальном белом веществе. На ИКД картах повреждение у новорожденных визуализируется более отчетливо, чем на ДВИ.
3. МРТ при гипоксическом ишемическом повреждеини (ГИП) головного мозга у детей:
• Т1-ВИ:
о Глубокое ГИП:
- Подострая стадия (начиная с третьего дня): ↑ сигнала в области ВЛО таламуса, ± заднелатеральные отделы скорлупы, ± кора в глубине роландовой борозды, потеря нормального ↑ сигнала от КИТ в ЗБВК
о Частичное ГИП:
- Подострая стадия: ↑ сигнала в глубине борозд начиная с третьего дня
• Т2-ВИ:
о Глубокое ГИП:
- Острая стадия: стушеванность границ глубоких ядер ± границы между серым и белым веществом
- Подострая стадия: ↓ интенсивности сигнала в области ВЛО таламуса ± заднелатеральных отделов скорлупы начиная с шести дней, ↑ интенсивности сигнала от белого вещества головного мозга
- Хроническая стадия: ↑ интенсивности сигнала ± потеря объема нервной ткани в области ВЛО таламуса ± заднебоковых отделов скорлупы ± глиоз и потеря объема нервной ткани в других отделах головного мозга
о Частичное ГИП:
- Острая стадия: стушеванность границы между серым и белым веществом
- Подострая стадия: ↑ интенсивности сигнала от белого вещества
- Хроническая стадия: вариабельная потеря объема нервной ткани и глиоз
• Т2* GRE:
о Редко наблюдаются участки «выцветания» изображения, соответствующие кровоизлиянию, которое обусловлено ГИП
• ДВИ:
о Раннее повышение сигнала на ДВИ и ↓ ИКД, даже при нормальном сигнале на Т1-ВИ/Т2-ВИ
о Развитие повреждений стечением времени: изменение сигнала на ДВИ и ИКД может ↑ в размерах и степени тяжести в течение первых нескольких дней вследствие отсроченной клеточной смерти; нормализация сигнала на ДВИ и ИКД или ↑ в течение около 7-10 дней
о Метод менее чувствителен после терапевтической гипотермии
• МР-ангиография:
о Как правило, изменений либо не наблюдается, либо отмечается потеря сигнала вследствие турбулентного кровотока по артериям мелкого калибра
• МР-венография:
о Как правило, нормальная картина, часто наблюдается локальное сужение верхнего сагиттального синуса вследствие процесса «формования» свода черепа
• МР-спектроскопия:
о ↓ NAA коррелирует с неблагоприятным прогнозом
о ↑ пиков а-глутамата/глутамина в области базальных ганглиев (БГ) коррелируют с ↑ тяжестью повреждения
о ↑ лактата коррелирует с неблагоприятным прогнозом
4. УЗИ при гипоксическом ишемическом повреждеини (ГИП) головного мозга у детей:
• В-режим:
о Нечувствительный метод, возможна визуализация ↑ эхогенности в областях повреждений
• Цветовое допплеровское картирование
о ↓ резистивных индексов при тяжелом ГИП
о Полезный метод для исключения тромбирования сосудов виллизиева круга
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Комбинированация ДВИ и МР-спектроскопии: чрезвычайно чувствительны к раннему ишемическому некрозу:
- Необходимо иметь в виду, что терапевтическая гипотермия может привести к снижению ранней чувствительности методов и к повреждению мозговой ткани
• Советы по протоколу исследования:
о При более легких повреждениях изменения на ДВИ могут возникнуть только через 24 часа после ишемического повреждения:
- Для ↑ чувствительности метода к невыраженному повреждению изучите ИКД и ДВИ, учитывая ↑ значения b фактора
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у девятидневного новорожденного, перенесшего интранатальную травму и имеющего глубокое ГИП определяется повышение интенсивности сигнала билатерально в области ВЛТ и скорлупы.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же младенца через шесть месяцев определяется диффузная кистозная энцефаломаляция в области выявленных на ДВИ/ИКД карты изменений при неонатальном МРТ, что предполагает развитие после неонатального периода процессов отсроченной клеточной смерти.
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у новорожденного с частичным гипоксическим ишемическим повреждением (ГИП) определяется диффузное повышение сигнала от субкортикального белого вещества и глубокого серого вещества в сочетании с «щажением» ВЛТ и ЦСТ.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у того же младенца в возрасте шести месяцев определяется диффузная потеря объема мозговой ткани с разрозненными малозаметными участками утолщения коры в глубине извилин, указывающая на то, что участки выраженного снижения диффузии, визуализированные на предыдущих изображениях, не всегда прогрессируют в явную кистозную энцефаломаляцию.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Венозное повреждение:
• Отек, кровоизлияние или ишемия в бассейне венозного кровообращения
• Отсутствие системной артериальной гипоперфузии = технически не ГИП
2. Гипогликемия:
• Преимущественно бассейн задней циркуляции, необходима проверка глюкозы
• Усугубляет течение гипоксически-ишемического повреждения
3. Митохондриальные нарушения:
• Рассмотреть, если анамнез не отягощен
• Характер проявлений может быть идентичен ГИП
4. Нарушения обмена цикла мочевины:
• Характер вовлечения в патологический процесс БГ и таламуса различаются
5. Другие врожденные нарушения обмена веществ:
• Возможно наличие изменений в БГ; вовлечение таламуса нехарактерно
6. Билирубиновая энцефалопатия:
• Потенциируется при сепсисе, гипоксии
• Имитирует глубокое повреждение, острый характер изменений на Т1-ВИ; подтвержденная гипербилирубинемия
• Бледный шар (скорлупа или таламус не вовлекаются)
г) Патология:
1. Общие характеристики гипоксического ишемического повреждения (ГИП) головного мозга у детей:
• Этиология:
о Глубокое ГИП:
- Сигнальное событие: эквивалентно остановке сердца и дыхания
- Выраженная недостаточность кровообращения и снабжения O2 в течение от нескольких минут до - одного часа
- Наиболее подвержены повреждению области с высокой метаболической активностью
о Частичное ГИП:
- Отсутствие сигнального события и обусловленное этим меньшее понимание этиологии частичного ГИП
- Умеренная недостаточность кровообращения и снабжения кислородом в течение нескольких часов или нескольких дней; постоянная или перемежающаяся
- Перераспределение кровотока в области с высокой метаболической активностью → «щажение» таких областей
о Асфиксия запускает каскад клеточных биохимических событий → нарушение функции, отек или клеточная смерть
- Накопление внеклеточного глутамата, активация им постсинаптических рецепторов возбуждающих аминокислот
- В ходе эмбрионального развития меняется распределение постсинаптических рецепторов → различные повреждения в различном гестационном возрасте
о Большие шансы потери клеток:
- Первично нейронные факторы (смерть вследствие ишемического инсульта)
- Реактивная клеточная смерть (реперфузионное повреждение через часы или дни после ишемического инсульта)
- Связанное с судорогами клеточное повреждение
• Генетика:
о Выполните поиск врожденных нарушений метаболизма при выявлении ГИП с нормальным баллом по шкале Апгар или при > одного случая ГИП у детей в семье:
- Изолированный дефицит сульфитоксидазы, кофактора молибдена характеризуются ранним проявлением, результаты визуализации схожи с ГИП
- Дифференциальная диагностика проводится по клиническому течению
• Ассоциированные аномалии:
о Со стороны матери: инфекция, преэклампсия, сахарный диабет, прием кокаина
о Младенцы: ↓ гестационный возраст, ↓ Hb, задержка ростка, ↓ Са++/глюкозы, сепсис, гипертермия, судороги, врожденный порок сердца; ↑ белка S100В в моче о Ишемия часто имеет мультиорганный характер (например, сердца, почек)
2. Стадирование и классификация гипоксического ишемического повреждения (ГИП) головного мозга:
• Стадирование по Sarnat (на основании клинических данных и ЭЭГ)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Глубокое ГИП: атрофия гиппокампа, БГ, таламуса, перироландовой мозговой ткани
• Частичное ГИП: улегирия, глиоз и атрофия при щажении перироландовой области
д) Клиническая картина:
1. Проявления гипоксического ишемического повреждения (ГИП) головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Sarnat I (легкое ГИП): повышенная возбудимость/раздражимость, мидриаз, ↑ ЧСС, без изменений на ЭЭГ
о Sarnat II (умеренное ГИП): вялость, гипотония, миоз, ЧСС, судороги
о Sarnat III (тяжелое ГИП): ступор, мышечная гипотония, отсутствие рефлексов, судороги
2. Демография:
• Возраст:
о Доношенные или почти доношенные: пренатальный, интранатальный и постнатальный период
• Эпидемиология:
о ГИЭ: до 2/1000 (0,2%) живорождений
3. Течение и прогноз:
• Исход варьирует от благоприятного (Sarnat I) до неблагоприятного в виде развития спастического тетрапареза, задержки развития, микроцефалии, судорожных состояний (Sarnat III)
• Глубокое ГИП (поражение вентролатеральных отделов таламуса): экстрапирамидный церебральный паралич, высокая смертность, высокая заболеваемость
• Частичное ГИП: спастический тетрапарез
4. Лечение:
• Реанимация, коррекция водно-электролитного дисбаланса
• Купирование судорожных состояний
• Терапевтическая гипотермия: гипотермия до 33,5 °С в течение 72 часов
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте пренатальное ГИП при внутриутробном повреждении мозговой ткани с последующим восстановлением; предполагайте врожденные нарушения метаболизма при наличии атипичных клинических проявлений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Получение ДВИ при МРТ является критичным; развитие изменений на ДВИ занимает определенное время: изменений может не наблюдаться в период < одного дня, ↑ изменений в течение нескольких дней, нормализация в течение - одной недели
ж) Список литературы:
Bell E et al: Magnetic resonance imaging (MRI) and prognostication in neonatal hypoxic-ischemic injury: a vignette-based study of Canadian specialty physicians. J Child Neurol. 30(2)4 74-81, 2015
Dinan D et al: Easily overlooked sonographic findings in the evaluation of neonatal encephalopathy: lessons learned from magnetic resonance imaging. Semin Ultrasound CT MR. 35(6):627—51, 2014
Rollins N et al: Predictive value of neonatal MRI showing no or minor degrees of brain injury after hypothermia. Pediatr Neurol. 50(5):447—51, 2014
Gano D et ah. Evolution of pattern of injury and quantitative MRI on days 1 and 3 in term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatr Res, 74(1 ):82-7, 2013
Shankaran S et al: Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy. N Engl J Med. 366(22):2085-92, 2012
Okereafor A et al: Patterns of brain injury in neonates exposed to perinatal sentinel events. Pediatrics. 121(5):906-14, 2008
Vermeulen RJ etal: Diffusion-weighted and conventional MR imaging in neonatal hypoxic ischemia: two-year follow-up study. Radiology. 249(2 ):631—9, 2008
