а) Терминология:
1. Сокращения:
• Подострая комбинированная дегенерация (ПКД)
2. Определения:
• Недостаточность витамина В12 приводящая к избирательной дегенерации задних ± боковых столбов спинного мозга

б) Визуализация:

1. Общие характеристики подострой комбинированной дегенерации:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Незначительное утолщение спинного мозга, патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала задних столбов спинного мозга
• Локализация:
о Задние ± боковые столбы грудного ± шейного отдела спинного мозга
• Размеры:
о МР-изменения соответствуют задним столбам спинного мозга
• Морфология:
о Минимальное увеличение объема спинного мозга, изменение интенсивности МР-сигнала, ограниченное задними ± боковыми столбами спинного мозга

2. МРТ при подострой комбинированной дегенерации:
• Т1-ВИ:
о Минимальное утолщение спинного мозга, гипоинтенсивность задних столбов спинного мозга
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала, соответствующая расположению задних ± боковых столбов спинного мозга
- Продольно распространенные изменения Т2-сигнала задних отделов спинного мозга
- Аксиальные изображения → картина напоминает «перевернутую букву V» или «перевернутые заячьи уши»
• Т1-ВИ с КУ:
о ± минимальное контрастное усиление задних столбов

3. Другие методы исследования:
• МРТ головного мозга:
о ± зоны усиления Т2-сигнала белого вещества
о У детей раннего возраста может наблюдаться выраженное уменьшение объема головного мозга, который восстанавливается после парентерального назначения витамина В12

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики
о Разноплоскостные Т2-ВИ позволяют подтвердить локализацию изменений в пределах задних столбов спинного мозга, исключить инфаркт спинного мозга или спондилез

в) Дифференциальная диагностика подострой комбинированной дегенерации:

1. Инфаркт спинного мозга:
• Острейшее начало заболевания, двигательные > чувствительные нарушения
• Изменения сигнала ограничены преимущественно вентральными отделами спинного мозга и центральным серым веществом

2. Ушиб/гематома спинного мозга:
• Отек спинного мозга, гиперинтенсивность Т2-сигнала ± кровоизлияние
• Сочетанные признаки перелома, повреждений мягких тканей
• Диагноз определяется данными анамнеза и клиническими данными

3. Воспалительные демиелинизирущие заболевания:
• Рассеянный склероз
• Острый диссеминированный энцефаломиелит
• Более локализованные, чем при недостаточности витамина В12, очаги поражения, не ограниченные только боковыми или задними столбами спинного мозга
• Характерная клиническая картина

4. Инфекционный миелит:
• ВИЧ-ассоциированная вакуолярная миелопатия, болезнь, вызванная вирусом ветряной оспы, болезнь Лайма
• Лучевые находки могут быть аналогичны таковым при недостаточности витамина В12
• Дифференциальный диагноз основывается на клинических и лабораторных данных

5. Острый поперечный миелит:
• Острое (не связанное с травматическими причинами) начало заболевания → диффузная мультисегментарная гиперинтенсивность сигнала спинного мозга, отек
• Идиопатические причины или связь с другими заболеваниями; дифференциальный диагноз основывается на клинических и лабораторных данных

г) Патология:

1. Общие характеристики подострой комбинированной дегенерации:
• Этиология
о Синдром мальабсорбции (наиболее часто):
- В США наиболее частой причиной мальабсорбции витамина В12 является пернициозная анемия (иммуноопосредованная недостаточность внутреннего фактора Кастла):
Иммуноопосредованный процесс → разрушение обкладочных клеток желез желудка
Ахлоргидрия, атрофический гастрит и снижение доступности внутреннего фактора
Средний возраст 60 лет, нередко сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с болезнью Грейвса
- Другие причины включают состояния после гастрэктомии или резекции подвздошной кишки, глистную инвазию широким лентецом (D. latum), болезнь Крона, цилиакию, дисбиоз отключенных петель кишечника
о Другие метаболические заболевания (восприимчивость к анестезии закисью азота, недостаточность транскобаламина II):
- Закись азота (N₂O) инактивирует витамин В12 → накопление метилмалоновой кислоты → токсическое влияние на миелиновые оболочки:
Необратимое окисление активной восстановленной формы витамина В12 → ее инактивация и выведение из организма
Может стать пусковым фактором для развития клиники недостаточности витамина В12
о Недостаточное поступление витамина В12 с пищей (редко):
- Дети грудного возраста, если мать придерживается строгой вегетарианской диеты, веганы
о Миелопатия вследствие недостаточности меди:
- Факторы риска включают ранее перенесенное вмешательство на желудочно-кишечном тракте, избыточное поступление цинка и синдром мальабсорбции → нарушение всасывания меди в верхних отделах желудочно-кишечного тракта
- Патологические МР-изменения обнаруживаются в 47% случаев → высокая интенсивность Т2-сигнала задних столбов шейного и грудного отдела спинного мозга
• Генетика:
о Недостаточность транспортного белка транскобаламина II (TC-II) в сыворотке крови некоторых пациентов
• Сочетанные изменения:
о Мегалобластная анемия:
- Более, чем у 14 пациентов с неврологической симптоматикой изменений в общем анализе крови не обнаруживается
о Очаги экстраоссального гемопоэза (тяжелая анемия)
о Мозговая симптоматика: деменция, психиатрические расстройства, зрительные нарушения
о Другие (редко встречающиеся) очаги демиелинизации: периферические нервы, зрительные нервы, пирамидные и спиномозжечковые тракты, белое вещество полушарий большого мозга/мозжечка
• Витамин В12 (кобаламин) поступает в организм в основном с мясной пищей, в большинстве овощей он отсутствует
о Основным депо витамина Выявляется печень, недостаточность витамина может не проявляться до тех пор, пока не будут полностью исчерпаны его запасы в печени
• Витамин В12 является коферментом в двух важных биохимических процессах:
о Метилирование гомоцистеина → метионин
о Метилмалонил-КоА + сукцинат → сукцинил-КоА + метилмалоновая кислота
• Считается, что накопление метилмалоновой кислоты приводит к повреждению миелина → демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга (миелиновых оболочек и аксонов):
о → фокальный отек миелиновых оболочек заканчивается их вакуолизацией → утрата части аксонов, Валлерова дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серый оттенок задних ± боковых столбов спинного мозга
• ± очаговая демиелинизация белого вещества головного мозга

3. Микроскопия:
• Ранние изменения нервной ткани: отек миелиновых оболочек задних столбов шейного отдела спинного мозга (тонкого канатика и спиномозжечковых трактов), боковых столбов:
о Расслоение миелиновых оболочек с формированием внутриоболочечных вакуолей, постепенно приводящее к полному разрушению миелиновых оболочек
• Поздние изменения: дегенерация/утрата миелиновых оболочек + аксональных волокон → Валлерова дегенерация длинных проводящих путей спинного мозга:
о Выраженный глиоз

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина подострой комбинированной дегенерации:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Парестезии, скованность движений, онемение и покалывания в конечностях (наиболее ранние неврологические проявления)
о Легкая сенсорная атаксия, нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности, спастичность мышц, гиперрефлексия и положительный симптом Бабинского
о Часто симметричное поражение, дистальные → проксимальные сегменты конечностей
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: прогрессирующая сенсорная атаксия и слабость мышц нижних и верхних конечностей
• Другие симптомы/признаки:
о Атипичные клинические проявления: моторные нарушения, нарушение мочеиспускания, бронхоспазм
о Нарушения мочеиспускания развиваются на поздней стадии миелопатии вследствие недостаточности меди:
- Арефлексия детрузора и нейрогенная его гиперактивность с увеличением давления опорожнения и хорошим ответом на терапию витамином В12
• Особенности клинического течения
о Постепенное подострое развитие клинической симптоматики; относительно быстрое прогрессирование функциональных нарушений → тяжелая функциональная недостаточность в течение нескольких недель или месяцев:
- Клиника поражения спинного мозга начинается моторными (спастический парапарез, нарушение походки) и чувствительными (парестезии, утрата рефлексов, нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности) нарушениями
- Следом может развиваться мозговая симптоматика → прогрессирующее нарушение высшей нервной деятельности (изменение сознания, депрессия, бредовые состояния, снижение интеллекта)
• Лабораторные изменения:
о Макроцитарная анемия (MCV> 100)
о Снижение концентрации витамина В12 в плазме
о Изменения на электронейрографии, электромиографии и при исследовании вызванных потенциалов
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: снижение уровней меди и церрулоплазмина в сыворотке крови, снижение уровня меди в моче

2. Демография:
• Возраст:
о Диагноз ставится в 5-8 десятилетиях жизни, редко встречается в младенческом и молодом возрасте
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: часто встречается в 5-6 десятилетиях жизни
• Пол:
о М>Ж
о Миелопатия вследствие недостаточности меди: чаще встречается у женщин (Ж: М = 3,6:1)
• Этническая предрасположенность:
о Пернициозная анемия несколько чаще регистрируется в скандинавских и «англоговорящих» популяциях, однако встречается во всех расовых группах

3. Течение заболевания и прогноз:
• Спонтанное разрешение симптоматики при отсутствии лечения бывает нечасто
• После назначения терапии витамином В12 регресс симптоматики протекает по-разному:
о Степень восстановления неврологического дефицита обратно пропорциональна его продолжительности и тяжести
• Лечение позволяет остановить дегенеративный процесс, однако не способно привести к восстановлению уже разрушенных нервных волокон

4. Лечение подострой комбинированной дегенерации:
• Устранение причин заболевания
• Пожизненное парентеральное введение витамина В12
• Отказ от использования для анестезии закиси азота у пациентов группы риска
• Миелопатия вследствие недостаточности меди: пищевые добавки, содержащие медь, и модификация любых возможных факторов риска → нормализация гематологических показателей и регресс или стабилизация неврологической симптоматики

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Неврологический дефицит может предшествовать развитию анемии
• Нормализации МР-картины заболевания после назначения лечения может не быть
2. Советы по интерпретации изображений:
• Характерным признаком заболевания является гиперинтенсивность Т2-сигнала, ограниченная задними столбами спинного мозга, диагноз подтверждается лабораторными данными

ж) Список использованной литературы:
1. Schwendimann RN: Metabolic, nutritional, and toxic myelopathies. Neurol Clin. 31(1):207-18, 2013
2. Kumar N: Metabolic and toxic myelopathies. Semin Neurol. 32(2): 123-36,2012
3. Lim CC: Neuroimaging in postinfectiousdemyelinationand nutritional disorders of the central nervous system. Neuroimaging Clin N Am. 21(4):843-58, viii, 2011
4. Goodman BP et al: Copper deficiency myeloneuropathy resembling B12 deficiency: partial resolution of MR imaging findings with copper supplementation. AJNR Am J Neuroradiol. 27(10):2112-4, 2006

- Также рекомендуем "МРТ позвоночника при хроническом рецидивирующем многоочаговом остеомиелите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.8.2019