МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика песка в желчном пузыре (эхогенной желчи)

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Желчный сладж, опухолевидный сладж, желчный песок, микролитиаз

2. Определения:
• Присутствие в желчи специфических веществ (кристаллов кальция билирубината/фосфата или карбоната и кристаллов холестерина моногидрата):
о Микролиты представляют собой более крупные частицы (1-3 мм), которые впоследствии могут стать основой для формирования конкрементов желчного пузыря

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основной диагностический критерий:
о Подвижный, смещающийся под действием гравитации не отбрасывающий тени эхогенный слой в просвете желчного пузыря; эхосигнал средней или высокой интенсивности
о Эхогенное подвижное «образование» в просвете желчного пузыря
• Локализация:
о В просвете желчного пузыря
• Размеры:
о Вариабельны

2. УЗИ при песке в желчном пузыре:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Эхогенная желчь:
- Аморфные, средне-/высокоэхогенные сигналы в полости желчного пузыря
- Флотирующие точечные эхосигналы; могут быть источником артефактов типа «дребезжания» (ring-down artifact)
- Оседают под действием гравитации при изменении положения тела
- Не отбрасывают акустической тени
- «Гепатизация» желчного пузыря: заполненный сладжем желчный пузырь, имеющий такую же эхо-текстуру, как и печень
- Отсутствие сосудистой сети
о Опухолевидный сладж:
- Округлое объемное низко- или среднеэхогенное «образование»
- Не отбрасывает акустической тени
- При изменении пациентом положения тела медленно опускаются вниз
- При цветовой допплерографии - отсутствие внутри «образования» сосудистой сети:
Обратите внимание, что «мерцающий» артефакт может быть ошибочно принят за кровоток
• Энергетическая допплерография:
о Отсутствие кровоснабжения «опухолевидных» образований желчного пузыря

3. КТ при песке в желчном пузыре:
• КТ без контрастирования:
о Субстрат средней плотности в полости желчного пузыря
о Отсутствие утолщения стенки или воспалительных изменений в перипузырной зоне
• КТ с контрастированием:
о Накопления контраста не наблюдается
о Стенка желчного пузыря не изменена, признаки прорастания опухоли в соседние структуры отсутствуют

4. МРТ при песке в желчном пузыре:
• Т1-ВИ МРТ:
о Смещающийся под действием гравитации слой дает высоко интенсивный сигнал
• Т2-ВИ МРТ:
о Смещающийся под действием гравитации слой дает менее интенсивный сигнал

5. Внесосудистые инвазивные методы исследования:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Дефекты заполнения в полости желчного пузыря
о Под действием гравитации смещаются вниз

6. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для лучшей детализации дефектов заполнения/эхосигналов в просвете желчного пузыря и протоков используйте датчик с наибольшей доступной частотой
о Для достижения оптимального разрешения фокальная зона датчика должна находиться на уровне желчного пузыря
о Для оценки подвижности содержимого и его смещения вниз под действием гравитации измените положение тела пациента:
- Сканирование в различных плоскостях позволяет исключить артефакт боковых лепестков
о Спектральная допплерография позволяет исключить «мерцающие» артефакты, возникающие при цветовой допплерографии

УЗИ при песке в желчном пузыре (эхогенной желчи)
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется сладж, заполняющий желчный пузырь. Сладж имеет такую же эхогенность, как и печень, это состояние называют «гепатизацией».
(Правый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется смещающийся книзу под действием гравитации сладж, напоминающий полип. Стенка желчного пузыря не изменена.

в) Дифференциальная диагностика песка в желчном пузыре:

1. Холелитиаз:
• Оформленная эхогенная субстанция в просвете желчного пузыря
• Отбрасывают плотную акустическую тень:
о Иногда встречаются не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря
• Подвижны, смещаются вниз под действием гравитации

2. Очаговый аденомиоматоз:
• Полипоидное образование, развивающееся из стенки желчного пузыря и фиксированное к ней
• Чаще всего локализуются в дне желчного пузыря
• Неподвижны при изменении положения тела пациента
• Могут становиться причиной артефактов типа «хвост кометы»
• Отсутствие собственной сосудистой сети
• Другие признаки аденомиоматоза описаны ниже, в разделе, посвященном патологии стенки желчного пузыря

3. Полип желчного пузыря:
• Мелкое (обычно <1 см) гладкое полипоидное образование, фиксированное к стенке желчного пузыря
• Ровные контуры
• Единичный или множественные
• Обычно бессосудистые, иногда имеют развитую собственную сосудистую сеть

4. Эмпиема желчного пузыря:
• Низкоинтенсивные эхосигналы в просвете желчного пузыря, обусловленные наличием гноя/воспалительного экссудата
• Растянутый желчный пузырь
• Другие признаки острого холецистита:
о Утолщение стенки желчного пузыря, перипузырное скопление жидкости, положительный УЗ-симптом Мерфи, вколоченный конкремент
• Клинически - признаки воспалительного инфекционного процесса в сочетании с симптомами раздражения брюшины в верхнем правом квадранте живота

5. Сгусток крови:
• Гетерогенные подвижные низкоинтенсивные флотирующие эхо-сигналы в просвете желчного пузыря
• Уровень раздела кровь-жидкость в просвете желчного пузыря
• Бессосудистый сверток крови в процессе ретракции; может повторять форму желчного пузыря
• В анамнезе-травма, инструментальное вмешательство, желудочно-кишечное кровотечение
• Может сопутствовать геморрагическому холециститу

6. Карцинома желчного пузыря:
• Инфильтративное объемное образование, рано прорастающее прилегающую паренхиму печени
• Развитая собственная сосудистая сеть
• Метастазы в регионарных лимфоузлах
• Наличие конкрементов желчного пузыря

7. Паразитарная инвазия:
• Аскариаз: трубчатые структуры или эхогенные параллельные линии в просвете желчного пузыря или протоков; акустически прозрачный центр; активные движения гельминта
• Гидатиды: дочерняя гидатидная киста-округлое анэхогенное образование в просвете протока/желчного пузыря; в печени выявляется материнская киста

УЗИ при песке в желчном пузыре (эхогенной желчи)
(Левый) На продольном УЗ срезе визуализируется желчный пузырь, содержащий не отбрасывающий тени опухолевидный сладж.
(Правый) Положение пациента на боку. На продольном срезе в просвете желчного пузыря определяются подвижные множественные флотирующие эхо-сигналы. Обратите внимание на почти спавшийся желчный пузырь и выраженное утолщение его стенки.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушения состава желчи
о Снижение моторики желчного пузыря и холестаз
о Предрасполагающие факторы:
- Длительное голодание/полное парентеральное питание
- Беременность
- Быстрое похудание, состояние после бариатрического вмешательства
- Наличие тяжелой сопутствующей патологии
- Лечение цефтриаксоном или длительная терапия октреотидом
- Состояние после трансплантации костного мозга
- Трансплантация печени

2. Макроскопические хирургические особенности:
• Толстый слой кристаллизованного осадка желчи при отсутствии изменений стенки желчного пузыря
• При длительно существующих нарушениях ± сопутствующее воспаление:
о Утолщение стенки желчного пузыря, хронический воспалительный инфильтрат различной протяженности

УЗИ при песке в желчном пузыре (эхогенной желчи)
(Левый) Положение пациента на боку. На продольном УЗ срезе визуализируется смещающийся книзу под действием гравитации эхогенный сладж, формирующий сгусток.
(Правый) На продольном УЗ срезе у этого же пациента в положении на боку определяется смещающийся книзу под действием гравитации эхогенный сладж, также виден «мерцающий» артефакт.

д) Клинические особенности:

1. Проявления песка в желчном пузыре:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Чаще всего протекает бессимптомно
о Клинические проявления возникают при развитии осложнений:
- Формирование конкрементов
- Желчная колика
- Острый бескаменный/калькулезный холецистит
- Панкреатит

2. Демография:
• Сладж желчи:
- Эпидемиология аналогична эпидемиологии холелитиаза
- М<Ж
- Чаще встречается у женщин среднего возраста с ожирением

3. Течение и прогноз:
• Сладж желчи:
о Приблизительно в 50% случаев спонтанно разрешается в течение трех лет
о В 20% случаев персистирует, но остается бессимптомным
о В 5-1 5% случаев развиваются конкременты желчного пузыря
о В 10-15% случаев развивается клиническая картина

4. Лечение песка в желчном пузыре:
• В подавляющем большинстве случаев лечения не требуется
• При развитии осложнений - холецистэктомия в плановом порядке

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении в желчном пузыре средне-/высокоэхогенных образований, не отбрасывающих акустической тени, следует подозревать сладж желчи

2. Советы по интерпретации изображений:
• Сладж является предшественником конкрементов
о Может становиться причиной острого панкреатита

ж) Список использованной литературы:
1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014
2. O'Connell K et al: Bile metabolism and lithogenesis. Surg Clin North Am. 94(2):361-75, 2014
3. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
4. Stinton LM et al: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2)457-69, vii, 2010
5. Venneman NG et al: Pathogenesis of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2)471-83, vii, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1):188-96, 2009
7. Pandya R et al: Hemorrhagic cholecystitis as a complication of anticoagulant therapy: role of CT in its diagnosis. Abdom Imaging. 33(6):652-3, 2008
8. Jiingst C et al: Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(6)4053-62, 2006
9. Choi D et al: Sonographic findings of active Clonorchis sinensis infection. J Clin Ultrasound. 32(1)4 7-23, 2004
10. Gremmels JM et al: Hemorrhagic cholecystitis simulating gallbladder carcinoma. J Ultrasound Med. 23(7):993-5, 2004
11. Green MH et al: Haemobilia. Br J Surg. 88(6):773-86, 2001
12. Nishiwaki M et al: Posttraumatic intra-gallbladder hemorrhage in a patient with liver cirrhosis. J Gastroenterol. 34(2):282-5, 1999
13. Schulman A: Ultrasound appearances of intra- and extrahepatic biliary ascariasis. Abdom Imaging. 23(1 ):60-6, 1998
14. Barton Petal: Biliary sludge after liver transplantation: 1. Imaging findings and efficacy of various imaging procedures. AJR Am J Roentgenol. 164(4):859-64, 1995
15. Khuroo MS et al: Sonographic findings in gallbladder ascariasis. J Clin Ultrasound. 20(9):587-91, 1992
16. Zargar SA et al: Intrabiliary rupture of hepatic hydatid cyst: sonographic and cholangiographic appearances. Gastrointest Radiol. 17(1):41-5, 1992

- Также рекомендуем "УЗИ желчного пузыря при холестериновом полипе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: