а) Терминология:

1. Синонимы:
• Желчный сладж, опухолевидный сладж, желчный песок, микролитиаз

2. Определения:
• Присутствие в желчи специфических веществ (кристаллов кальция билирубината/фосфата или карбоната и кристаллов холестерина моногидрата):
о Микролиты представляют собой более крупные частицы (1-3 мм), которые впоследствии могут стать основой для формирования конкрементов желчного пузыря

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основной диагностический критерий:
о Подвижный, смещающийся под действием гравитации не отбрасывающий тени эхогенный слой в просвете желчного пузыря; эхосигнал средней или высокой интенсивности
о Эхогенное подвижное «образование» в просвете желчного пузыря
• Локализация:
о В просвете желчного пузыря
• Размеры:
о Вариабельны

2. УЗИ при песке в желчном пузыре:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Эхогенная желчь:
- Аморфные, средне-/высокоэхогенные сигналы в полости желчного пузыря
- Флотирующие точечные эхосигналы; могут быть источником артефактов типа «дребезжания» (ring-down artifact)
- Оседают под действием гравитации при изменении положения тела
- Не отбрасывают акустической тени
- «Гепатизация» желчного пузыря: заполненный сладжем желчный пузырь, имеющий такую же эхо-текстуру, как и печень
- Отсутствие сосудистой сети
о Опухолевидный сладж:
- Округлое объемное низко- или среднеэхогенное «образование»
- Не отбрасывает акустической тени
- При изменении пациентом положения тела медленно опускаются вниз
- При цветовой допплерографии - отсутствие внутри «образования» сосудистой сети:
Обратите внимание, что «мерцающий» артефакт может быть ошибочно принят за кровоток
• Энергетическая допплерография:
о Отсутствие кровоснабжения «опухолевидных» образований желчного пузыря

3. КТ при песке в желчном пузыре:
• КТ без контрастирования:
о Субстрат средней плотности в полости желчного пузыря
о Отсутствие утолщения стенки или воспалительных изменений в перипузырной зоне
• КТ с контрастированием:
о Накопления контраста не наблюдается
о Стенка желчного пузыря не изменена, признаки прорастания опухоли в соседние структуры отсутствуют

4. МРТ при песке в желчном пузыре:
• Т1-ВИ МРТ:
о Смещающийся под действием гравитации слой дает высоко интенсивный сигнал
• Т2-ВИ МРТ:
о Смещающийся под действием гравитации слой дает менее интенсивный сигнал

5. Внесосудистые инвазивные методы исследования:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Дефекты заполнения в полости желчного пузыря
о Под действием гравитации смещаются вниз

6. Рекомендации по визуализации:
• Наилучший метод диагностики:
о Трансабдоминальное ультразвуковое исследование
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для лучшей детализации дефектов заполнения/эхосигналов в просвете желчного пузыря и протоков используйте датчик с наибольшей доступной частотой
о Для достижения оптимального разрешения фокальная зона датчика должна находиться на уровне желчного пузыря
о Для оценки подвижности содержимого и его смещения вниз под действием гравитации измените положение тела пациента:
- Сканирование в различных плоскостях позволяет исключить артефакт боковых лепестков
о Спектральная допплерография позволяет исключить «мерцающие» артефакты, возникающие при цветовой допплерографии

в) Дифференциальная диагностика песка в желчном пузыре:

1. Холелитиаз:
• Оформленная эхогенная субстанция в просвете желчного пузыря
• Отбрасывают плотную акустическую тень:
о Иногда встречаются не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря
• Подвижны, смещаются вниз под действием гравитации

2. Очаговый аденомиоматоз:
• Полипоидное образование, развивающееся из стенки желчного пузыря и фиксированное к ней
• Чаще всего локализуются в дне желчного пузыря
• Неподвижны при изменении положения тела пациента
• Могут становиться причиной артефактов типа «хвост кометы»
• Отсутствие собственной сосудистой сети
• Другие признаки аденомиоматоза описаны ниже, в разделе, посвященном патологии стенки желчного пузыря

3. Полип желчного пузыря:
• Мелкое (обычно <1 см) гладкое полипоидное образование, фиксированное к стенке желчного пузыря
• Ровные контуры
• Единичный или множественные
• Обычно бессосудистые, иногда имеют развитую собственную сосудистую сеть

4. Эмпиема желчного пузыря:
• Низкоинтенсивные эхосигналы в просвете желчного пузыря, обусловленные наличием гноя/воспалительного экссудата
• Растянутый желчный пузырь
• Другие признаки острого холецистита:
о Утолщение стенки желчного пузыря, перипузырное скопление жидкости, положительный УЗ-симптом Мерфи, вколоченный конкремент
• Клинически - признаки воспалительного инфекционного процесса в сочетании с симптомами раздражения брюшины в верхнем правом квадранте живота

5. Сгусток крови:
• Гетерогенные подвижные низкоинтенсивные флотирующие эхо-сигналы в просвете желчного пузыря
• Уровень раздела кровь-жидкость в просвете желчного пузыря
• Бессосудистый сверток крови в процессе ретракции; может повторять форму желчного пузыря
• В анамнезе-травма, инструментальное вмешательство, желудочно-кишечное кровотечение
• Может сопутствовать геморрагическому холециститу

6. Карцинома желчного пузыря:
• Инфильтративное объемное образование, рано прорастающее прилегающую паренхиму печени
• Развитая собственная сосудистая сеть
• Метастазы в регионарных лимфоузлах
• Наличие конкрементов желчного пузыря

7. Паразитарная инвазия:
• Аскариаз: трубчатые структуры или эхогенные параллельные линии в просвете желчного пузыря или протоков; акустически прозрачный центр; активные движения гельминта
• Гидатиды: дочерняя гидатидная киста-округлое анэхогенное образование в просвете протока/желчного пузыря; в печени выявляется материнская киста

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нарушения состава желчи
о Снижение моторики желчного пузыря и холестаз
о Предрасполагающие факторы:
- Длительное голодание/полное парентеральное питание
- Беременность
- Быстрое похудание, состояние после бариатрического вмешательства
- Наличие тяжелой сопутствующей патологии
- Лечение цефтриаксоном или длительная терапия октреотидом
- Состояние после трансплантации костного мозга
- Трансплантация печени

2. Макроскопические хирургические особенности:
• Толстый слой кристаллизованного осадка желчи при отсутствии изменений стенки желчного пузыря
• При длительно существующих нарушениях ± сопутствующее воспаление:
о Утолщение стенки желчного пузыря, хронический воспалительный инфильтрат различной протяженности

д) Клинические особенности:

1. Проявления песка в желчном пузыре:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Чаще всего протекает бессимптомно
о Клинические проявления возникают при развитии осложнений:
- Формирование конкрементов
- Желчная колика
- Острый бескаменный/калькулезный холецистит
- Панкреатит

2. Демография:
• Сладж желчи:
- Эпидемиология аналогична эпидемиологии холелитиаза
- М<Ж
- Чаще встречается у женщин среднего возраста с ожирением

3. Течение и прогноз:
• Сладж желчи:
о Приблизительно в 50% случаев спонтанно разрешается в течение трех лет
о В 20% случаев персистирует, но остается бессимптомным
о В 5-1 5% случаев развиваются конкременты желчного пузыря
о В 10-15% случаев развивается клиническая картина

4. Лечение песка в желчном пузыре:
• В подавляющем большинстве случаев лечения не требуется
• При развитии осложнений - холецистэктомия в плановом порядке

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении в желчном пузыре средне-/высокоэхогенных образований, не отбрасывающих акустической тени, следует подозревать сладж желчи

2. Советы по интерпретации изображений:
• Сладж является предшественником конкрементов
о Может становиться причиной острого панкреатита

ж) Список использованной литературы:
1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014
2. O'Connell K et al: Bile metabolism and lithogenesis. Surg Clin North Am. 94(2):361-75, 2014
3. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
4. Stinton LM et al: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2)457-69, vii, 2010
5. Venneman NG et al: Pathogenesis of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2)471-83, vii, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1):188-96, 2009
7. Pandya R et al: Hemorrhagic cholecystitis as a complication of anticoagulant therapy: role of CT in its diagnosis. Abdom Imaging. 33(6):652-3, 2008
8. Jiingst C et al: Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(6)4053-62, 2006
9. Choi D et al: Sonographic findings of active Clonorchis sinensis infection. J Clin Ultrasound. 32(1)4 7-23, 2004
10. Gremmels JM et al: Hemorrhagic cholecystitis simulating gallbladder carcinoma. J Ultrasound Med. 23(7):993-5, 2004
11. Green MH et al: Haemobilia. Br J Surg. 88(6):773-86, 2001
12. Nishiwaki M et al: Posttraumatic intra-gallbladder hemorrhage in a patient with liver cirrhosis. J Gastroenterol. 34(2):282-5, 1999
13. Schulman A: Ultrasound appearances of intra- and extrahepatic biliary ascariasis. Abdom Imaging. 23(1 ):60-6, 1998
14. Barton Petal: Biliary sludge after liver transplantation: 1. Imaging findings and efficacy of various imaging procedures. AJR Am J Roentgenol. 164(4):859-64, 1995
15. Khuroo MS et al: Sonographic findings in gallbladder ascariasis. J Clin Ultrasound. 20(9):587-91, 1992
16. Zargar SA et al: Intrabiliary rupture of hepatic hydatid cyst: sonographic and cholangiographic appearances. Gastrointest Radiol. 17(1):41-5, 1992

- Также рекомендуем "УЗИ желчного пузыря при холестериновом полипе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019