МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика острого калькулезного холецистита

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Острый холецистит
2. Определения:
• Острое воспаление желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока конкрементом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные симптомы:
о Вколоченный в пузырный проток конкремент
о Утолщение стенки желчного пузыря
о Положительный УЗ-симптом Мерфи
о Перипузырное скопление (жидкости)
• Локализация:
о Вколоченный в шейку пузыря или пузырный проток конкремент
• Морфология:
о Растянутый желчный пузырь выглядит более округлым по сравнению с нормальным, имеющим грушевидную форму

2. УЗИ острого калькулезного холецистита:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненный холецистит
- Конкременты ± вколоченные в шейку желчного пузыря или пузырный проток
- Диффузное утолщение стенки желчного пузыря (>4-5 мм): Варианты: равномерно эхопрозрачный средний слой (гало) или «исчерченный» отек
- Нечеткие контуры стенки желчного пузыря с эхогенным перипузырным жиром
- Положительный УЗ-симптом Мерфи: боли при надавливании датчиком над желчным пузырем
- Растяжение желчного пузыря, переднезадний размер >5 см
- Сладж в просвете желчного пузыря
о Осложненный холецистит:
- Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение и выраженные неровности стенки, мембраны в просвете желчного пузыря
- Перфорация желчного пузыря: дефект стенки желчного пузыря с формированием перипузырного абсцесса или выход конкрементов из желчного пузыря
- Эмфизематозный холецистит: газ в просвете/стенке желчного пузыря
- Эмпиема желчного пузыря: в просвете желчного пузыря - высокоэхогенные структуры, не отбрасывающие тени, гнойный экссудат/детрит

УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите
(Левый) Положение пациента лежа на спине. На поперечном УЗ срезе визуализируются утолщенная отечная стенка желчного пузыря и смещающийся книзу под действием гравитации сладж (конкременты не видны). Обратите внимание на неоднородное скопление жидкости с медиальной стороны от печени.
(Правый) Случай перфоративного острого холецистита. Поперечный УЗ срез. С медиальной стороны от желчного пузыря с утолщенными стенками определяется скопление низкоэхогенных сигналов (абсцесс).

3. Рентгенологические данные острого калькулезного холецистита:
• Рентгенография:
о Рентгенография при холецистите характеризуется низкой чувствительностью; рентгенконтрастны 10-20% конкрементов
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:
о Желчный пузырь не заполняется
о Дефекты заполнения с четкими границами в наполненном контрастом пузырном протоке

4. КТ при остром калькулезном холецистите:
• КТ с контрастным усилением:
о Неосложненный холецистит:
- Конкременты в шейке желчного пузыря и пузырном протоке
- Утолщение стенки желчного пузыря и субсерозный отек
- Усиление контрастности стенки
- Исчерченность перипузырной жировой клетчатки, перипузырная жидкость
- Регионарная гиперемия печени
о Осложненный холецистит:
- Снижение или отсутствие контрастирования
- При интрамуральном или перипузырном абсцессе-дефект утолщенной стенки
- Газ в просвете и/или в толще стенки желчного пузыря
- Выраженное ослабление сигнала в просвете желчного пузыря вследствие кровоизлияния/гноя или мембран

5. МРТ при остром калькулезном холецистите:
• Т1-ВИ:
о Гиперинтенсивный сладж или кровоизлияние в просвете желчного пузыря
• Т2-ВИ:
о Неосложненный холецистит:
- Растянутый желчный пузырь
- Менее интенсивный сигнал от конкрементов и сладжа
- Высокоинтенсивный сигнал от утолщенной стенки и перипузырных тканей
о Осложненный холецистит:
- Дефект утолщенной стенки - при интрамуральном или перипузырном абсцессе
• Т1-ВИ с контрастированием:
о При осложненном холецистите-снижение или отсутствие контрастного усиления
• МР холангиопанкреатография:
о Низкая интенсивность сигнала обтурирующего проток конкремента

6. Сцинтиграфия:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Производные Tc-99m иминодиуксусной кислоты
о Специфичность симптома - невизуализирующийся желчный пузырь на четвертом часу исследования-составляет 96%
о В артериальную фазу у 80% пациентов в пузырной ямке наблюдается усиленный захват вследствие ее гиперемии
о Симптом «пояска» наблюдается у 34% пациентов вследствие усиленного захвата в пузырной ямке

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ - исследование первой линии диагностики
о При сомнительных результатах УЗИ выполняется более чувствительное исследование - холесцинтиграфия
о При осложненном холецистите - КТ и МРТ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Для подтверждения вколоченного конкремента желчного пузыря измените положение тела пациента, оцените симптом Murphy и исследуйте окружающую зону

УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите
(Левый) При остром холецистите на поперечном УЗ срезе визуализируются смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря и сладж. Обратите внимание на утолщение стенки желчного пузыря и воспаленную эхогенную жировую клетчатку с медиальной стороны.
(Правый) Этот же пациент. Аксиальная КТ с контрастным усилением. Определяются растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой В, смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты и сладж. Обратите внимание на исчерченность перипузырной жировой клетчатки.

в) Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита:

1. Острый бескаменный холецистит:
• Симптоматика острого холецистита при отсутствии конкремента желчного пузыря
• Системное заболевание, сепсис

2. Неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря:
• Отрицательный УЗИ-симптом Мерфи
• Могут присутствовать конкременты
• Клинические признаки фоновых патологических изменений: за стайная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, цирро: местный воспалительный процесс, такой, как гепатит, панкреата

3. Сладж желчи/эхогенная желчь:
• Не отбрасывает тени
• Отсутствуют утолщение стенки желчного пузыря или перипузырное скопление (жидкости)
• Отрицательный УЗ-симптом Мерфи

4. Карцинома желчного пузыря:
• Более неравномерное утолщение стенки желчного пузыря
• Мягкотканное образование ± разрастание за пределы желчного пузыря
• Сопровождается конкрементами желчного пузыря

5. Гиперпластический холецистоз:
• Толстая стенка становится источником артефактов типа «хвост кометы», отсутствует болезненность

УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите
(Левый) МРТ в режиме Т2 HASTE. На аксиальном срезе у пациента с острым кальку-лезным холециститом визуализируются множественные мелкие конкременты и интрамуральный отек.
(Правый) На продольном косом УЗ срезе у пациента с острым эмфизематозным холециститом видны растянутый заполненный сладжем желчный пузырь и вколоченный конкремент. Источником ярких интрамуральных эхосигналов является газ.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 85-95% острого холецистита составляют случаи калькулезного холецистита (5-15%-бескаменного):
- Обтурирующий конкремент в пузырном протоке
• Генетика:
о В отдельных популяциях отмечается высокая частота конкрементов желчного пузыря:
- Латиноамериканцы, американские индейцы пима

2. Стадии, степени и классификация острого калькулезного холецистита:
• Неперфоративный:
о Интактная стенка желчного пузыря
• Гангренозный:
о Шершавая неравномерной толщины асимметричная стенка (язвы слизистой, кровоизлияния в просвет, некроз)
о Псевдомембраны в просвете желчного пузыря
• Перфоративный:
о Дефект стенки желчного пузыря
о Свободно лежащие в брюшной полости конкременты
о Абсцесс окружающих желчный пузырь тканей или печени

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Конкременты в шейке желчного пузыря или пузырном протоке
• Утолщение и гиперемия стенки
• Спайки сальника
• Нарушение кровообращения вследствие повышения давления в желчном пузыре вызывает ишемию

4. Микроскопия:
• Просвет: конкременты желчного пузыря, сладж
• Слизистая желчного пузыря: изъязвления
• Стенка желчного пузыря: острая инфильтрация полиморфноядерными клетками
• Бактериологическое исследование дает положительный результат у 40-70% пациентов

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого калькулезного холецистита:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Острая боль в правом верхнем квадранте живота
о Повышение температуры тела, тошнота, рвота, отсутствие аппетита
• Другие симптомы/жалобы:
о Положительный симптом Мерфи
• Лабораторные исследования:
о Лейкоцитоз
о Может наблюдаться легкое повышение уровня печеночных ферментов

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно >25 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3

3. Эпидемиология:
о Заболеваемость коррелирует с частотой конкрементов желчного пузыря

4. Течение и прогноз:
• При развитии ишемии может прогрессировать до гангренозного холецистита и перфорации
• При отсутствии осложнений и быстром хирургическом лечении прогноз благоприятный
• Осложнения:
о Синдром Миризи: конкремент пузырного протока, обтурирующий общий желчный проток
о Желчнокаменная непроходимость: при хроническом холецистите конкременты желчного пузыря выпадают в кишечник и вызывают обтурацию тонкой кишки
о Синдром Бувере: конкремент желчного пузыря выпадает в двенадцатиперстную кишку и вызывает дуоденальную непроходимость

5. Лечение острого калькулезного холецистита:
• Неотложная холецистэктомия:
о При отсутствии осложнений-лапароскопическое вмешательство
• Чрескожная холецистостомия:
о Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства при эмпиеме желчного пузыря
• Чрескожное дренирование:
о При локализованных перипузырных или внутрипеченочных абсцессах

е) Диагностические особенности:
1. Следует учесть:
• Возможен воспалительный процесс соседних органов, симулирующий острый холецистит, например, перфоративная язва, острый гепатит или острый панкреатит
2. Советы по интерпретации изображений:
• Вколоченный в пузырный проток конкремент
• Диффузное утолщение и растяжение стенки желчного пузыря и перипузырное скопление жидкости
• Специфичность повышается при сочетании утолщения стенки, конкрементов желчного пузыря и положительного симптома Мерфи
• УЗ-симптом Мерфи должен быть отчетливо выраженным, чтобы признать его положительным

ж) Список использованной литературы:
1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014 2. Duncan CB et al: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 16(11):2011 - 25, 2012
3. Kiewiet JJ et al: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 264(3):708-20, 2012
4. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3): 161-70, 2011
5. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1):4 88-96, 2009
7. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radiographics. 28(1 ):135-55; quiz 324, 2008
8. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper guadrant. Radiographics. 24(4):1117-35, 2004

- Также рекомендуем "УЗИ при остром бескаменном холецистите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: