а) Определения:
• Острое воспалительно-некротическое заболевание желчного пузыря, не связанное с наличием конкрементов:
о Обычно развивается вторично вследствие холестаза и ишемии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные симптомы:
о Утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии вколоченного конкремента
о Положительный УЗ-симптом Мерфи
о Тяжелые заболевания, такие как сепсис, шок, недавно перенесенное оперативное вмешательство, травма и ожоги
2. УЗИ при остром бескаменном холецистите:
• УЗИ (черно-белое изображение):
о УЗ-картина острого бескаменного холецистита аналогична УЗ-симптоматике острого калькулезного холецистита, за исключением отсутствия вколоченного конкремента
о Утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм):
- Гипоэхогенная, слоистая/исчерченная структура
о Растяжение желчного пузыря:
- Обычно заполнен сладжем
- Гидропс; размеры заполненного анэхогенной желчью желчного пузыря: продольный >8 см, поперечный >5 см
о Перипузырное скопление жидкости
о Положительный УЗ-симптом Мерфи:
- УЗ-симптом Мерфи может не определяться у оглушенных пациентов, в бессознательном состоянии или в состоянии седации
о Осложнения:
- Гангренозный холецистит:
Неравномерно/асимметричное утолщение стенки желчного пузыря
Исследуйте на предмет дефектов стенки и утраты эхогенности
В просвете пузыря определяются мембраны и эхогенный субстрат; эти изменения обусловлены слущиванием слизистой оболочки
- Перфорация желчного пузыря:
Спавшийся желчный пузырь; дефект стенки желчного пузыря с прилегающим скоплением гетерогенной гипоэхогенной жидкости
Чаще всего локализуется в дне желчного пузыря
• Цветовая допплерография:
о Гиперемия утолщенной/воспаленной стенки желчного пузыря:
- При гангренозном холецистите отсутствует
(Левый) На продольном косом УЗ срезе у пациента с острым веска менным холециститом с гангреной, перенесшего трансплантацию легкого, визуализируется растянутый желчный пузырь, содержащий вязкий сладж. Стенка желчного пузыря утолщена, ее контур имеет дефекты.
(Правый) На продольном косом срезе у того же пациента определяется гиперемия перипузырной зоны, признаки кровотока в некротизированной стенке отсутствуют.
3. КТ при остром бескаменном холецистите:
• КТ без контрастирования:
о Растянутый желчный пузырь с перипузырным воспалением ± высокоплотный сладж или кровоизлияние
• КТ с контрастным усилением:
о Растянутый желчный пузырь, гиперемия и утолщение его стенки и исчерченность перипузырной жировой ткани:
- При гангрене могут наблюдаться дефекты и слабое контрастирование стенки желчного пузыря
о Осложнения:
- Перипузырное скопление жидкости/абсцесс
- Газ в просвете или стенке желчного пузыря
4. МРТ при остром бескаменном холецистите:
• Т1-ВИ:
о Высокоинтенсивный сладж в просвете желчного пузыря
• Т2-ВИ:
о Растянутый желчный пузырь
о Низкоинтенсивный сигнал от сладжа или гноя в просвете желчного пузыря
о Утолщенная стенка, дающая усиленный Т2 сигнал
о Осложнения:
- Перипузырное скопление жидкости/абсцесс
- Неравномерное или асимметричное утолщение стенки
• Т2-ВИ с подавлением жира:
о Интенсивный сигнал от перипузырной жировой клетчатки
о Перипузырные или околопеченочные скопления жидкости
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Симптом «пояска» вокруг высококонтрастной печени
о При гангрене-негомогенность или отсутствие контрастирования стенки
5. Внесосудистые инвазивные методы исследования:
• У пациентов с ненайденным источником сепсиса-чрескожная холецистостомия с аспирацией желчи и микробиологическим исследованием для подтверждения диагноза
• Переход к холецистэктомии
• Катетер не удаляется в течение по меньшей мере трех недель
6. Сцинтиграфия:
• При сцинтиграфии с производными Тс-99m иминодиуксусной кислоты наблюдается функциональная обструкция пузырного протока
• Чувствительность 30-100%, специфичность 89-100%
• Невизуализируемый желчный пузырь на четвертом часу исследования или на 90 минуте исследования с усилением морфином
• Менее чувствительна, чем при остром калькулезном холецистите, однако является информативным дополнительным методом при сомнительных результатах ультразвукового исследования
• Ложноотрицательные: инфицированный необтурированный желчный пузырь
• Ложноположительные: дисфункция печени, голодание, полное парентеральное питание
7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ - метод диагностики первой линии
о Холесцинтиграфия выполняется при сомнительных результатах УЗИ
о КТ-при осложнениях
(Левый) При КТ с контрастным усилением у пациента с острым бескаменным холециститом визуализируются растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой, скопление перипузырной жидкости и воспаление перипузырной жировой клетчатки. Обратите внимание на слабое контрастирование стенки в области дна желчного пузыря.
(Правый) На поперечном УЗ срезе у пациента с бескаменным холециститом определяется сладж, утолщение стенки и чрескожный холецистостомический дренаж. Также видно скопление перипузырной жидкости.
2. Симпатическое утолщение стенки желчного пузыря:
• Гладкая утолщенная стенка ± сладж
• Отрицательный симптом Мерфи
• Клинически отсутствуют симптомы септического воспаления:
о Это состояние вызывают множество различных причин, в том числе гипоальбуминемия, цирроз, застойная сердечная недостаточность, острый гепатит или панкреатит
3. Гиперпластический холецистоз:
• Очаговое (дно/средняя часть тела желчного пузыря) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря
• Артефакты типа «хвоста кометы»
• Интрамуральные кистозные пространства
4. Мукоцеле желчного пузыря:
• Желчный пузырь растянут вследствие хронической обструкции конкрементом
• Невоспалительное состояние, сопровождающееся минимальной болезненностью/болями
• Анэхогенное или низкоэхогенное содержимое желчного пузыря-желчь или слизь
• Стенка желчного пузыря не утолщена
(Левый) На поперечном УЗ срезе у пациента с эмфиземой и перфорацией желчного пузыря определяется разрыв стенки, отмечается исчезновение эхогенной полосы слизистой. В просвете желчного пузыря определяются газ и скопление перипузырной жидкости.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у этого же пациента наблюдаются признаки острого эмфизематозного холецистита с перфорацией. Виден фокальный разрыв стенки желчного пузыря. Также определяется газ в просвете пузыря и в перипузырном пространстве.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бескаменный холецистит составляет около 10% случаев острого холецистита
о Мультифакторный патогенез:
- Комбинация таких факторов, как повышение вязкости желчи, ишемия стенки и реперфузионное поражение:
Холестаз вследствие голодания, обтурации, оперативного вмешательства или других инвазивных манипуляций вызывает раздражение эпителия желчного пузыря
Ишемия вследствие системной гипотензии, шока, травмы, недавнего хирургического вмешательства, сепсиса, ожогов, васкулита
о Развивается у тяжелобольных пациентов с несколькими факторами риска:
- После обширных оперативных вмешательств, тяжелой травмы, сепсиса, на фоне диабета, атеросклероза, полное парентеральное питание
- Инфекция: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная (оппортунистическая инфекция желчного пузыря при СПИД)
- Сдавливание пузырного протока снаружи метастазом или при лимфаденопатии
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• При бактериологическом исследовании положительный результат определяется в 78%, чаще всего выявляются грамотрицательные палочки
3. Микроскопия:
• Ишемия и реперфузионное поражение
• Более интенсивная и глубокая инфильтрация стенки желчного пузыря желчью
• Некроз, инфильтрация лейкоцитами, расширение лимфатических сосудов
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого бескаменного холецистита:
• Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы:
о Острая боль в правом верхнем квадранте живота, повышение температуры тела, сепсис у тяжелобольных пациентов
• Другие жалобы/симптомы:
о Неспецифический лейкоцитоз, повышение показателей функции печени
• Клинический профиль:
о Лейкоцитоз, патологические изменения показателей функции печени
• У тяжелобольных пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями диагностика может быть затруднена
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается в среднем возрасте и у престарелых пациентов
• Пол:
о М:Ж = 3:1
3. Эпидемиология:
о 0,2-0,4% тяжелобольных пациентов
4. Течение и прогноз:
• Прогноз хуже, чем при остром калькулезном холецистите
• В 40% случаев развиваются такие осложнения, как гангрена, перфорация и эмпиема
• Смертность до 30%
5. Лечение острого бескаменного холецистита:
• Стандартом является холецистэктомия по неотложным показаниям, если состояние пациента позволяет провести хирургическое вмешательство
• Чрескожная холецистэктомия:
о Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства в комбинации с антибиотикотерапией
о Проводится как в диагностических (для бактериологического исследования берется желчь), так и в терапевтических целях
о Не показана при гангренозном холецистите
о Перед удалением холцистостомической трубки требуется проведение холангиографии с целью исключения конкрементов и обтурации пузырного протока
• Чрескожное дренирование перипузырных скоплений жидкости
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ультразвуковое исследование-метод диагностики первой линии, его отличают портативность оборудования, быстрота и воспроизводимость результатов исследования
• Следует подозревать этот диагноз при наличии УЗ-признаков острого холецистита и отсутствии вколоченного конкремента желчного пузыря:
о При обследовании тяжелобольных пациентов следует проявлять высокую настороженность
о В сомнительных случаях повторите ультразвуковое исследование - или холесцинтиграфию
2. Советы по интерпретации изображений:
• Подтверждение (результатов УЗИ) с помощью холесцинтиграфии:
о Ограничения холесцинтиграфии: исследование длительное, требует транспортировки пациента
• Оцените наличие признаков осложнений, таких, как гангрена или перфорация:
о КТ более чувствительна при диагностике осложнений или альтернативных диагнозов
ж) Список использованной литературы:
1. Atar Е et al: Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients with acute cholecystitis: complications and late outcome. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014
2. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3):161 -70, 201 1
3. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
4. Huffman JL et al: Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 8(1): 15-22, 2010
5. Ziessman HA: Nuclear medicine hepatobiliary imaging. Clin Gastroenterol Hepatol. 8(2):111-6, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1): 188-96, 2009
7. van Breda Vriesman ACet al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501,2007
8. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper guadrant. Radiographics. 24(4): 1117-35, 2004
