МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика острого бескаменного холецистита

а) Определения:
• Острое воспалительно-некротическое заболевание желчного пузыря, не связанное с наличием конкрементов:
о Обычно развивается вторично вследствие холестаза и ишемии

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные симптомы:
о Утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии вколоченного конкремента
о Положительный УЗ-симптом Мерфи
о Тяжелые заболевания, такие как сепсис, шок, недавно перенесенное оперативное вмешательство, травма и ожоги

2. УЗИ при остром бескаменном холецистите:
• УЗИ (черно-белое изображение):
о УЗ-картина острого бескаменного холецистита аналогична УЗ-симптоматике острого калькулезного холецистита, за исключением отсутствия вколоченного конкремента
о Утолщение стенки желчного пузыря (>4 мм):
- Гипоэхогенная, слоистая/исчерченная структура
о Растяжение желчного пузыря:
- Обычно заполнен сладжем
- Гидропс; размеры заполненного анэхогенной желчью желчного пузыря: продольный >8 см, поперечный >5 см
о Перипузырное скопление жидкости
о Положительный УЗ-симптом Мерфи:
- УЗ-симптом Мерфи может не определяться у оглушенных пациентов, в бессознательном состоянии или в состоянии седации
о Осложнения:
- Гангренозный холецистит:
Неравномерно/асимметричное утолщение стенки желчного пузыря
Исследуйте на предмет дефектов стенки и утраты эхогенности
В просвете пузыря определяются мембраны и эхогенный субстрат; эти изменения обусловлены слущиванием слизистой оболочки
- Перфорация желчного пузыря:
Спавшийся желчный пузырь; дефект стенки желчного пузыря с прилегающим скоплением гетерогенной гипоэхогенной жидкости
Чаще всего локализуется в дне желчного пузыря
• Цветовая допплерография:
о Гиперемия утолщенной/воспаленной стенки желчного пузыря:
- При гангренозном холецистите отсутствует

УЗИ при остром бескаменном холецистите
(Левый) На продольном косом УЗ срезе у пациента с острым веска менным холециститом с гангреной, перенесшего трансплантацию легкого, визуализируется растянутый желчный пузырь, содержащий вязкий сладж. Стенка желчного пузыря утолщена, ее контур имеет дефекты.
(Правый) На продольном косом срезе у того же пациента определяется гиперемия перипузырной зоны, признаки кровотока в некротизированной стенке отсутствуют.

3. КТ при остром бескаменном холецистите:
• КТ без контрастирования:
о Растянутый желчный пузырь с перипузырным воспалением ± высокоплотный сладж или кровоизлияние
• КТ с контрастным усилением:
о Растянутый желчный пузырь, гиперемия и утолщение его стенки и исчерченность перипузырной жировой ткани:
- При гангрене могут наблюдаться дефекты и слабое контрастирование стенки желчного пузыря
о Осложнения:
- Перипузырное скопление жидкости/абсцесс
- Газ в просвете или стенке желчного пузыря

4. МРТ при остром бескаменном холецистите:
• Т1-ВИ:
о Высокоинтенсивный сладж в просвете желчного пузыря
• Т2-ВИ:
о Растянутый желчный пузырь
о Низкоинтенсивный сигнал от сладжа или гноя в просвете желчного пузыря
о Утолщенная стенка, дающая усиленный Т2 сигнал
о Осложнения:
- Перипузырное скопление жидкости/абсцесс
- Неравномерное или асимметричное утолщение стенки
• Т2-ВИ с подавлением жира:
о Интенсивный сигнал от перипузырной жировой клетчатки
о Перипузырные или околопеченочные скопления жидкости
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Симптом «пояска» вокруг высококонтрастной печени
о При гангрене-негомогенность или отсутствие контрастирования стенки

5. Внесосудистые инвазивные методы исследования:
• У пациентов с ненайденным источником сепсиса-чрескожная холецистостомия с аспирацией желчи и микробиологическим исследованием для подтверждения диагноза
• Переход к холецистэктомии
• Катетер не удаляется в течение по меньшей мере трех недель

6. Сцинтиграфия:
• При сцинтиграфии с производными Тс-99m иминодиуксусной кислоты наблюдается функциональная обструкция пузырного протока
• Чувствительность 30-100%, специфичность 89-100%
• Невизуализируемый желчный пузырь на четвертом часу исследования или на 90 минуте исследования с усилением морфином
• Менее чувствительна, чем при остром калькулезном холецистите, однако является информативным дополнительным методом при сомнительных результатах ультразвукового исследования
• Ложноотрицательные: инфицированный необтурированный желчный пузырь
• Ложноположительные: дисфункция печени, голодание, полное парентеральное питание

7. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ - метод диагностики первой линии
о Холесцинтиграфия выполняется при сомнительных результатах УЗИ
о КТ-при осложнениях

КТ, УЗИ при остром бескаменном холецистите
(Левый) При КТ с контрастным усилением у пациента с острым бескаменным холециститом визуализируются растянутый желчный пузырь с утолщенной стенкой, скопление перипузырной жидкости и воспаление перипузырной жировой клетчатки. Обратите внимание на слабое контрастирование стенки в области дна желчного пузыря.
(Правый) На поперечном УЗ срезе у пациента с бескаменным холециститом определяется сладж, утолщение стенки и чрескожный холецистостомический дренаж. Также видно скопление перипузырной жидкости.

в) Дифференциальная диагностика острого бескаменного холецистита:

1. Острый калькулезный холецистит:
• УЗ-картина аналогична УЗ-симптоматике бескаменного холецистита
• Наличие вколоченного конкремента

2. Симпатическое утолщение стенки желчного пузыря:
• Гладкая утолщенная стенка ± сладж
• Отрицательный симптом Мерфи
• Клинически отсутствуют симптомы септического воспаления:
о Это состояние вызывают множество различных причин, в том числе гипоальбуминемия, цирроз, застойная сердечная недостаточность, острый гепатит или панкреатит

3. Гиперпластический холецистоз:
• Очаговое (дно/средняя часть тела желчного пузыря) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря
• Артефакты типа «хвоста кометы»
• Интрамуральные кистозные пространства

4. Мукоцеле желчного пузыря:
• Желчный пузырь растянут вследствие хронической обструкции конкрементом
• Невоспалительное состояние, сопровождающееся минимальной болезненностью/болями
• Анэхогенное или низкоэхогенное содержимое желчного пузыря-желчь или слизь
• Стенка желчного пузыря не утолщена

УЗИ, КТ при остром бескаменном холецистите
(Левый) На поперечном УЗ срезе у пациента с эмфиземой и перфорацией желчного пузыря определяется разрыв стенки, отмечается исчезновение эхогенной полосы слизистой. В просвете желчного пузыря определяются газ и скопление перипузырной жидкости.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у этого же пациента наблюдаются признаки острого эмфизематозного холецистита с перфорацией. Виден фокальный разрыв стенки желчного пузыря. Также определяется газ в просвете пузыря и в перипузырном пространстве.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бескаменный холецистит составляет около 10% случаев острого холецистита
о Мультифакторный патогенез:
- Комбинация таких факторов, как повышение вязкости желчи, ишемия стенки и реперфузионное поражение:
Холестаз вследствие голодания, обтурации, оперативного вмешательства или других инвазивных манипуляций вызывает раздражение эпителия желчного пузыря
Ишемия вследствие системной гипотензии, шока, травмы, недавнего хирургического вмешательства, сепсиса, ожогов, васкулита
о Развивается у тяжелобольных пациентов с несколькими факторами риска:
- После обширных оперативных вмешательств, тяжелой травмы, сепсиса, на фоне диабета, атеросклероза, полное парентеральное питание
- Инфекция: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная (оппортунистическая инфекция желчного пузыря при СПИД)
- Сдавливание пузырного протока снаружи метастазом или при лимфаденопатии

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• При бактериологическом исследовании положительный результат определяется в 78%, чаще всего выявляются грамотрицательные палочки

3. Микроскопия:
• Ишемия и реперфузионное поражение
• Более интенсивная и глубокая инфильтрация стенки желчного пузыря желчью
• Некроз, инфильтрация лейкоцитами, расширение лимфатических сосудов

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого бескаменного холецистита:
• Наиболее часто встречающиеся жалобы/симптомы:
о Острая боль в правом верхнем квадранте живота, повышение температуры тела, сепсис у тяжелобольных пациентов
• Другие жалобы/симптомы:
о Неспецифический лейкоцитоз, повышение показателей функции печени
• Клинический профиль:
о Лейкоцитоз, патологические изменения показателей функции печени
• У тяжелобольных пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями диагностика может быть затруднена

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается в среднем возрасте и у престарелых пациентов
• Пол:
о М:Ж = 3:1

3. Эпидемиология:
о 0,2-0,4% тяжелобольных пациентов

4. Течение и прогноз:
• Прогноз хуже, чем при остром калькулезном холецистите
• В 40% случаев развиваются такие осложнения, как гангрена, перфорация и эмпиема
• Смертность до 30%

5. Лечение острого бескаменного холецистита:
• Стандартом является холецистэктомия по неотложным показаниям, если состояние пациента позволяет провести хирургическое вмешательство
• Чрескожная холецистэктомия:
о Эффективна у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства в комбинации с антибиотикотерапией
о Проводится как в диагностических (для бактериологического исследования берется желчь), так и в терапевтических целях
о Не показана при гангренозном холецистите
о Перед удалением холцистостомической трубки требуется проведение холангиографии с целью исключения конкрементов и обтурации пузырного протока
• Чрескожное дренирование перипузырных скоплений жидкости

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Ультразвуковое исследование-метод диагностики первой линии, его отличают портативность оборудования, быстрота и воспроизводимость результатов исследования
• Следует подозревать этот диагноз при наличии УЗ-признаков острого холецистита и отсутствии вколоченного конкремента желчного пузыря:
о При обследовании тяжелобольных пациентов следует проявлять высокую настороженность
о В сомнительных случаях повторите ультразвуковое исследование - или холесцинтиграфию

2. Советы по интерпретации изображений:
• Подтверждение (результатов УЗИ) с помощью холесцинтиграфии:
о Ограничения холесцинтиграфии: исследование длительное, требует транспортировки пациента
• Оцените наличие признаков осложнений, таких, как гангрена или перфорация:
о КТ более чувствительна при диагностике осложнений или альтернативных диагнозов

ж) Список использованной литературы:
1. Atar Е et al: Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients with acute cholecystitis: complications and late outcome. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014
2. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3):161 -70, 201 1
3. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010
4. Huffman JL et al: Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol. 8(1): 15-22, 2010
5. Ziessman HA: Nuclear medicine hepatobiliary imaging. Clin Gastroenterol Hepatol. 8(2):111-6, 2010
6. Smith EA et al: Cross-sectional imaging of acute and chronic gallbladder inflammatory disease. AJR Am J Roentgenol. 192(1): 188-96, 2009
7. van Breda Vriesman ACet al: Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 188(2):495-501,2007
8. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper guadrant. Radiographics. 24(4): 1117-35, 2004

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: