а) Определения:
• Поперечное направление вектора травмирующей силы, приводящее к повреждению позвоночника в результате сдвига ± сгибания и/или ротации
б) Визуализация:
1. Общие характеристики переломовывиха позвонка:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Травматический спондилолистез в сочетании с переломами задних элементов и/или тела позвонка
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Смещение позвоночника на уровне повреждения в передне-заднем или латеральном направлении ± ротация
о Расширение межтелового пространства или горизонтальный перелом через тело позвонка
о Высота тела позвонка обычно сохранена, компрессия минимальна либо отсутствует
3. КТ при переломовывихе позвонка:
• Костная КТ:
о Нарушение непрерывности позвоночника/листез позвонка на уровне повреждения, повреждение всех трех колонн позвоночного столба
о Полный разрыв межпозвонкового диска или горизонтальный перелом тела позвонка со смещением и/или ротацией
о Горизонтальный перелом на уровне суставных отростков с антелистезом позвонка
о Перелом на уровне дуги позвонка: корни дуги, пластинки дуги
4. МРТ при переломовывихе позвонка:
• Т2-ВИ, STIR:
о Отек костного мозга и жидкостный компонент в области переломов тела, задних элементов позвонка
о Патологическое усиление сигнала и расширение межтелового пространства
о Повреждения связок:
- Отек мягких тканей, связанный с повреждением связочных структур
- Разрыв ППС, ЗПС с антелистезом, отслойка ППС с ретролистезом
о Повреждение спинного мозга:
- Усиление сигнала спинного мозга = контузия
- Нарушение целостности спинного мозга = пересечение
• T2*GRE:
о Гипоинтенсивность сигнала спинного мозга свидетельствует о кровоизлиянии и характеризуется менее благоприятным прогнозом
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая спиральная КТ с многоплоскостными реконструкциями
о МРТ для оценки состояния связок, межпозвонковых дисков, спинного мозга
(Слева) КТ, сагиттальный срез: расширение межтелового пространства Т10-Т11 и незначительно выраженный травматический антелистез Т10. Нижний суставной отросток T10 в состоянии верхового вывиха вследствие перелома. Также отмечается фрагментарный перелом переднего отдела тела Т11.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента отмечается изменение сигнала и расширение межтелового пространства Т10-Т11, переломы остистого отростка и пластинки дуги Т10. Травматический антелистез стал причиной стеноза спинномозгового канала и контузии спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Перелом Шанса:
• Повреждение возникает на фоне форсированного сгибания с точкой опоры в передней части тела позвонка
• Дистракционный горизонтальный перелом в области корней дуги, отсутствие листеза
2. Взрывной перелом:
• Оскольчатый перелом тела позвонка с распространением на заднюю покровную пластинку
• Снижение высоты тела позвонка
• Спондилолистез отсутствует
г) Патология:
1. Общие характеристики переломовывиха позвонка:
• Этиология:
о Вектор силы направлен перпендикулярно позвоночнику, ± сгибание и/или ротация
о Повреждение в результате сдвига, несостоятельность всех трех колонн
о Высокоэнергетические механизмы травма
• Сочетанные повреждения:
о Закрытая черепно-мозговая травмы
о Жизнеугрожающие повреждения органов грудной клетки и брюшной полости
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Контузия, кровоизлияние, пересечение спинного мозга:
о Целостность спинного мозга при переломовывихах с двусторонними переломами корней дуг и травматический сепарацией дуги и тела позвонка обычно сохранена
• Нестабильность позвоночника наблюдается практически всегда
(Слева) КТ, сагиттальный срез: переломовывих Т10-Т11 в сочетании с оскольчатым переломом тела Т11. Отмечается тяжелый стеноз спинномозгового канала, тело Т10 смещено вперед на 75%, в полости спинномозгового канала визуализируется костный фрагмент. Также отмечается небольшая компрессия тел Т5 и Т7.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): у этого же пациента виден край тела Т10, значительно смещенный кпереди относительно Т11. Увеличение объема паравертебральных тканей свидетельствует о наличии здесь гематомы.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина переломовывиха позвонка:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Пациентстяжелойсочетаннойтравмой, высокоэнергетический механизм травмы
о Парез нижних конечностей, нарушения чувствительности, атония сфинктеров
• Другие симптомы/признаки:
о Спинальный шок с гипотензией
2. Течение заболевания и прогноз:
• Высокая частота повреждений спинного мозга и его корешков:
о Высокая частота нижних параплегий (>80%)
• Осложнения параплегий:
о Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
о Пролежни
• Нередкое увеличение частота осложнений, связанных с другими травмами
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Переломовывихи очень часто осложняются параплегией, нестабильностью позвоночника
ж) Список использованной литературы:
1. Khurana В et аI: Traumatic thoracolumbar spine injuries: what the spine surgeon wants to know. Radiographics. 33(7):2031-46, 2013
2. Pirouzmand F: Epidemiological trends of spine and spinal cord injuries in the largest Canadian adult trauma center from 1986 to 2006. J Neurosurg Spine. 1 2(2): 131 —40, 2010
3. HsiehCT et al: Complete fracture-dislocation of the thoracolumbar spine without paraplegia. Am J Emerg Med. 26(5):633, 2008
