МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика перелома Шанса

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Флексионно-дистракционное повреждение, перелом «ремня безопасности»
2. Определения:
• Компрессия передней колонны в сочетании с дистракционным повреждением средней и задней колонн
• Передняя колонна: передняя продольная связка (ППС), передняя половина тела позвонка, передняя часть фиброзного кольца
• Средняя колонна: задняя продольная связка (ВПС), задняя половина тела позвонка, задняя часть фиброзного кольца
• Задняя колонна: дуга позвонка, капсульные связки дугоотростчатых суставов, желтые связки, меж- и надостистая связки
• Переходная зона: Т11-L1 позвонки, наиболее частая локализация повреждений

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома Шанса:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка и перелом задних элементов и/или увеличение межостистого интервала (связочное повреждение)
• Локализация:
о Наиболее часто — на уровнях Т11-L3:
- 78% переломов локализуются на уровнях Т12-L2
о Редкая локализация — среднегрудной отдел позвоночника
о Повреждение передней колонны может локализоваться на одном уровне, задней колонны - на соседнем

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка:
- Плотная поперечная линия перелома, связанная с импакцией костных трабекул
- Снижение высоты тела позвонка нередко превышает 40-50%
- Клиновидная деформация часто превышает деформацию при компрессионных переломах тел позвонков у пациентов с нормальной плотностью костной ткани
о Фокальный кифоз ± перелом
о Костное или связочное повреждение задней колонны:
- Сепарация дугоотростчатых суставов
- Расширение межостистого интервала
- Поперечно ориентированный перелом задних элементов:
Фрагменты обычно смещены относительно друг друга лишь в незначительной степени
о Отсутствие подвывиха тела позвонка
о Признак «пустого тела» на рентгенограмме в прямой проекции:
- Увеличение рентгенопроницаемости тела позвонка на фоне смещенных остистых отростков

3. КТ при переломе Шанса:
• Перелом тела позвонка, нередко оскольчатый:
о Поперечно ориентированный перелом задних элементов
о Повреждение связочных структур задней колонны:
- Сепарация дугоотростчатых суставов: признак «обнаженной фасетки»
- Расширение межостистого интервала
- Фокальный кифоз
о Постепенное исчезновение границ корня дуги на аксиальных срезах: признак «растворяющегося корня дуги»
о Может отмечаться незначительная протрузия или смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал

4. МРТ при переломе Шанса:
• Низкая интенсивность сигнала линий перелома во всех режимах исследования
• Зоны компрессии костной ткани окружены в виде тяжей зонами отека костного мозга:
о Снижение высоты переднего отдела тела позвонка
о Снижение интенсивности сигнала в Т1 -режиме, высокая интенсивность сигнала в режимах Т2, STIR
• Целостность ППС не нарушена:
о Может быть частично отслоена от тел позвонков
• Переломы задних элементов увидеть зачастую бывает сложно:
о При дистракционных повреждениях в острый период признаков отека костного мозга может не быть
• Нарушение целостности межостистых, надостистой связок:
о Наблюдается при связочных и костно-связочных повреждениях
• Признаки контузии и кровоизлияний в спинном мозге

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ в острый период травмы, МРТ - для более полной оценки состояния диско-связочного комплекса
• Протокол исследования:
о Фронтальные/сагиттальные реконструкции обязательны

КТ при переломе Шанса
(Слева) На сагиттальной схеме показано костное повреждение Шанса с повреждением тела позвонка, корней дуги и остистого отростка. Также на схеме отражены эпидуральная гематома и очаг контузии спинного мозга. Костное повреждение Шанса более благоприятно в отношении заживления по сравнению со связочным повреждением.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: костное повреждение Шанса в виде компрессионного повреждения S3 передней колонны и горизонтального перелома остистого отростка.
Рентгенограмма при переломе Шанса
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: при костном повреждении Шанса определяется компрессионный перелом тела Т11 позвонка и дистракционный перелом пластинки дуги.
(Справа) Рентгенограмма в прямой проекции: у этого же пациента отмечается снижение высоты тела позвонка и горизонтальный перелом правого корня и левой межсуставной части дуги. Остистый отросток Т 11 смещен вниз.
КТ при переломе Шанса
(Слева) КТ, аксиальный срез: перелом тела позвонка, признаки которого на аксиальных изображениях обычно видны нечетко. Правые дугоотростчатый сустав и корень дуги видны нечетко (признак «исчезающего корня дуги»), что свидетельствует о переломе задних элементов.
(Справа) На фронтальном КТ -срезе виден горизонтальный перелом задних элементов позвонка. У некоторых пациентов с одной стороны отмечается костное повреждение, с другой — связочное.

в) Дифференциальная диагностика перелома Шанса:

1. Повреждение вследствие сдвига:
• Причина: поперечно направленная травмирующая сила
• Повреждение всех трех колонн
о Передний, задний или латеральный листез позвонка
• Наличие смещения позвонка и разрыв ППС позволяют отличить этот тип повреждения от перелома Шанса

2. Дистракционное повреждение:
• Причина: вертикальная дистракция или переразгибание
• Повреждение всех трех колонн
• Дистракция и/или листез позвонка
• Смещение позвонка и разрыв ППС позволяют отличить этот тип повреждения от перелома Шанса

3. Взрывной перелом:
• Причина: аксиальная нагрузка
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка: о ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• Вертикально ориентированные переломы задних элементов:
о При переломе Шанса плоскость переломов задних элементов ориентирована горизонтально
• Нормальный межостистый интервал
• По данным МРТ в области задних элементов может визуализироваться гематома, однако межостистые связки остаются интактными

4. Травматический компрессионный перелом:
• Причина: аксиальная нагрузка ± сгибание
• Снижение высоты тела позвонка не превышает 40%
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Нормальный межостистый интервал

5. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Причина: нормальная физиологическая нагрузка или минимальная травмы
• Может наблюдаться тотальная потеря высоты тела позвонка
• Могут наблюдаться переломы корней дуг
• Нередко — многоуровневая локализация
• На рентгенограммах обычно хорошо видны признаки остеопороза

6. Патологический перелом позвонка:
• Причина: нормальная физиологическая нагрузка или минимальная травма
• Может наблюдаться тотальная потеря высоты тела позвонка
• Признаки разрушения трабекулярной структуры костной ткани на КТ
• Признаки опухолевого поражения в области перелома заметить бывает сложно
• По данным КТ или МРТ на других уровнях нередко будут видны признаки опухолевого замещения нормального костного мозга

МРТ при переломе Шанса
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки отека костного мозга передних отделов тел Т12 и L1 позвонков, свидетельствующие о компрессионном повреждении. Горизонтальное дистракционное повреждение корня дуги Т12 свидетельствует о дистракционном повреждении задних элементов.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяются признаки компрессионного повреждения передней колонны на трех уровнях. Дистракционное повреждение задних элементов ограничено только одним, из этих трех уровней центральным.
КТ, МРТ при переломе Шанса
(Слева) КТ, сагиттальный срез: повреждение Шанса у пациента с болезнью Шейерманна. Клиновидная деформация тела и фокальный кифоз превышают пределы, наблюдаемые при болезни Шейерманна, а расхождение остистых отростков служит еще одним из свидетельств в пользу повреждения Шанса.
(Справа) Сагиттальное STIR МР-И у этого же пациента подтверждает наличие связочного повреждения задней колонны. Признаки отека костного мозга свидетельствуют об остроте повреждения. На смежных уровнях видны кровоизлияния и компрессионный перелом.
Рентгенограмма при переломе Шанса
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции видны характерные признаки костного повреждения Шанса в виде участка уплотнения тела позвонка и зоны просветления в области перелома задних элементов. На рентгенограмме, полученной сразу после операции, отмечается лишь минимальная кифотическая деформация.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции этого же пациента через два месяца после операции отмечается потеря репозиции тела Т12 на фоне выраженной компрессии переднего отдела тела позвонка. Педикулярные винты Т11 смещены вверх.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дорожно-транспортные происшествия или падение с высоты:
- Компрессионное повреждение передней колонны, дистракционное повреждение задних элементов
- Характер повреждения определяется расположением точки опоры
о Классический характер повреждения: ремень безопасности без фиксации плечевого пояса:
- Точка опоры располагается в области контакта ремня безопасности с телом человека, кпереди от позвоночника
- Компрессионное повреждение передней колонны, дистракционное повреждение задней колонны
о При переломах Шанса на среднегрудном уровне точка опоры может располагаться в области средней колонны позвоночника:
- Дистракционное повреждение задней колонны
- Компрессионное повреждение передней колонны
• Сочетанные повреждения:
о У 15-80% пациентов имеют место тяжелые травмы органов брюшной полости (чаще всего-кишечника и брыжейки)
о Смещение задней покровной пластинки в спинномозговой канал часто сопровождается повреждением спинного мозга

2. Стадирование, степени и классификация перелома Шанса:
• Костное повреждение Шанса:
о Перелом тела позвонка
о Переломы задних элементов: корни дуги, поперечные отростки, пластинки дуги, остистый отросток
• Связочное повреждение Шанса (нечастый вариант):
о Межпозвонковый диск
о Вывих в дугоотростчатых суставах
о Разрыв межостистых связок
• Костно-связочное повреждение Шанса:
о Переломы и связочные повреждения в различных сочетаниях

КТ, МРТ при переломе Шанса
(Слева) КТ, сагиттальный срез: у ребенка типичный горизонтальный перелом корня дуги типа Шанса. Видны признаки дистракционного повреждения задних элементов и компрессия передней колонны.
(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у ребенка отмечается горизонтально ориентированный очаг низкого сигнала в области корня дуги 12 позвонка при переломе Шанса. Обратите внимание на отсутствие значимого усиления сигнала костного мозга при остром повреждении. Диагностика переломов по данным МРТ не может опираться на признаки отека костного мозга.
КТ, МРТ при переломе Шанса
(Слева) КТ, сагиттальный срез: повреждение Шанса верхнегрудного отдела позвоночника в виде компрессионного перелома тела позвонка и дистракционного повреждения остистого отростка. Три нижележащих уровня также повреждены, и повреждение задних связочных структур следует подозревать и на этих уровнях.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И у этого же пациента видны признаки разрыва межостистых и надостистой связок на двух уровнях. ППС частично отслоена от измененных тел позвонков, однако целостность ее сохранена.
КТ, МРТ при переломе Шанса
(Слева) КТ, сагиттальный срез: повреждение T7-T8 вследствие сдвига, сопровождающееся в том числе переломом грудины. Кроме того, здесь имеет место перелом Шанса на уровне Т12. Переломы позвоночника нередко характеризуются множественной локализацией, о чем всегда следует помнить при обследовании пациента.
(Справа) На STIR МР-И у этого же пациента хорошо заметны различия двух разных типов переломов. Перелом вследствие сдвига характеризуется разрывом ППС, тогда как на уровне перелома Шанса целостность ее сохранена. При обоих типах повреждений имеет место разрыв задних связочных структур.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома Шанса:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине после травмы ± неврологический дефицит

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 5-11 % в структуре переломов грудопоясничного отдела позвоночника
о После перехода в автомобилях на использование трехточечных ремней безопасности частота этих повреждений снизилась

3. Течение заболевания и прогноз:
• Возможно развитие посттравматический кифотической деформации

4. Лечение перелома Шанса:
• Варианты, риски, осложнения:
о Костное повреждение:
- Нестабильно
- Нередко лечится консервативно методом иммобилизации
- При невозможности сохранения репозиции может потребоваться хирургическая стабилизация
о Костно-связочное, связочное повреждение:
- Прогноз в отношении заживления неблагоприятный, показан спондилодез

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• МР-признаков гематомы в межостистом интервале недостаточно для постановки диагноза разрыва связок:
о Гематома может развиться и при компрессионном воздействии
• Перелом Шанса может сопровождаться смещением задней покровной пластинки в спинномозговой канал, чем он напоминает взрывной перелом:
о Плоскость перелома задних элементов при переломе Шанса ориентирована горизонтально, при взрывном перелом — вертикально
• Значительная клиновидная деформация переднего отдела тела позвонка у пациента с нормальной плотностью костной ткани обычно свидетельствует в пользу перелома Шанса

ж) Список использованной литературы:
1. Khurana В et аI: Traumatic thoracolumbar spine injuries: what the spine surgeon wants to know. Radiographics. 33(7):2031-46, 2013
2. Pizones J et al: Prospective analysis of magnetic resonance imaging accuracy in diagnosing traumatic injuries of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 38(9):745-51, 2013
3. Lenarz G et al: Comparative reliability of 3 thoracolumbar fracture classification systems. J Spinal Disord Tech. 22(6):422-7, 2009
4. Tillou A et al: Is the use of pan -computed tomography for blunt trauma justified? A prospective evaluation. J Trauma. 67(4):779-87, 2009
5. Bernstein MP et al: Chance-type fractures of the thoracolumbar spine: imaging analysis in 53 patients. AJR Am J Roentgenol. 187(4):859-68, 2006
6. Groves G et al: Chance-type flexion-distraction injuries in the thoracolumbar spine: MR imaging characteristics. Radiology. 236(2):601-8, 2005
7. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003
8. Liu YJ et al: Flexion-distraction injury of the thoracolumbar spine. Injury. 34(12):920-3, 2003
9. Sapkas GS et al: Thoracic spinal injuries: operative treatments and neurologic outcomes. Am J Orthop. 32(2):85-8, 2003
10. Sheridan R et al: Reformatted visceral protocol helical computed tomographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt trauma patients. J Trauma. 55(4):665-9, 2003
11. Wintermark M et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT. Radiology. 227(3):681-9, 2003
12. Beaunoyer M et al: Abdominal injuries associated with thoraco-lumbar fractures after motor vehicle collision. J Pediatr Surg. 36(5):760-2, 2001
13. Greenwald ТА et al: Pediatric seatbelt injuries: diagnosis and treatment of lumbar flexion-distraction injuries. Paraplegia. 32(11):743—51, 1994
14. Anderson PA et al: Flexion distraction and chance injuries to the thoracolumbar spine. J Orthop Trauma. 5(2): 153—60, 1991
15. Reid AB et al: Pediatric Chance fractures: association with intra-abdominal injuries and seatbelt use. J Trauma. 30(4):384-91, 1990
16. Rogers LF: The roentgenographic appearance of transverse or chance fractures of the spine: the seat belt fracture. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 111(4):844-9, 1971
17. Chance GQ: Note on a type of flexion fracture of the spine. Br J Radiol. 21 (249):452, 1948

- Также рекомендуем "КТ, МРТ при гиперэкстензионном повреждении грудного и поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.