1. Общие характеристики гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Расширение переднего отдела межтелового пространства, перелом(ы) задних элементов
• Локализация:
о Нижнегрудной отдел позвоночника > верхнегрудной и поясничный отделы
• «Истинное» гиперэкстензионное повреждение:
о Несостоятельность передней ± средней колонн вследствие перерастяжения:
- Расширение переднего отдела межтелового пространства
- ± легкий ретролистез
- Признаки разрыва ППС и межпозвонкового диска на МРТ
- Редкие описанные в литературе осложнения: ущемление кишечника или пищевода в межтеловом пространстве
о Перелом(ы) остистого отростка, пластинки дуги:
- Чаще всего при механизме травмы, включающем прямой удар сзади
- Могут наблюдаться на нескольких смежных уровнях
о Может наблюдаться повреждение дугоотростчатых суставов:
- Перелом
- Расширение суставной щели
о Деформация может исчезать спонтанно, поэтому на рентгенограммах и КТ могут быть видны лишь минимальные признаки повреждения:
- С тем, чтобы не пропустить потенциально нестабильное повреждение позвоночника, об этом всегда следует помнить
• Гиперэкстензионный переломовывих:
о Подтип переломовывихов грудопоясничного отдела позвоночника
о Механизм травмы заключается в переразгибании в сочетании со значительной силы сдвигом
о Направленный вперед вектор травмирующей силы смещает позвонок кпереди относительно вышележащего соседнего позвонка:
- Полный разрыв межпозвонкового диска и/или перелом тела позвонка
- Перелом(ы) дуги (дуг) позвонков:
Могут наблюдаться на нескольких смежных уровнях
о Повреждение всех трех колонн позвоночника
о Высокая частота полного повреждения спинного мозга с параплегией:
- Согласноданным одного из исследований, подобные травмы с высокой частотой (50%) встречаются у работников, занятых на лесозаготовках, в связи с чем подобное осложнение получило название параплегии лесоруба
2. МРТ при гиперэкстензионном повреждении грудного и поясничного отдела позвоночника:
• T2-BИ/STIR:
о Признаки отека при мягкотканных/связочных повреждениях
о Усиление сигнала, расширение межтелового пространства свидетельствует о разрыве межпозвонкового диска
о Разрыв ППС,+ЗПС
о Усиление сигнала спинного мозга свидетельствуете его контузии:
- Нарушение целостности спинного мозга является признаком его пересечения
3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая спиральная КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией изображений наиболее информативна для диагностики переломов
о MPT информативна для диагностики повреждений спинного мозга с неврологическим дефицитом и выявления невидимых рентгенологически связочных повреждений
• Протокол исследования:
о МРТ должна включать сагиттальные STIR/Т2-ВИ, аксиальные T2*GRE или Т2-ВИ, сагиттальные и аксиальные Т1 -ВИ
(Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): перелом, линия которого проходит в области нижней части тела позвонка параллельно замыкательной пластинке. Передний отдел зоны перелома расширен, что свидетельствует о гиперэкстензионном повреждении.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается патологические усиление сигнала в области передней продольной связки и нижней части тела позвонка. В области задней продольной связки и задних элементов достоверных признаков изменения сигнала не видно.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Взрывной перелом грудных и поясничных позвонков:
• Разрушение позвонка вследствие избыточной аксиальной нагрузки
• Оскольчатый перелом тела позвонка с повреждением задней покровной пластинки
2. Дистракционный перелом, нижнегрудной отдел позвоночника:
• Механизм травмы чаще включает форсированное сгибание сточкой опоры кпереди от позвоночника, а не переразгибание
• Расширение межостистого интервала, передняя колонна остается относительно сохранной
3. Переломовывих:
• Нарушение целостности позвоночного столба вследствие сдвига
• Переразгибание является редко встречающимся механизмом травмы грудопоясничного отдела позвоночника
г) Патология. Стадирование, степени и классификация гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника:
• Редко встречающийся тип повреждения, не включенный в большинство классификаций травм позвоночника
• По классификации Magerl гиперэкстензионный переломовывих относится к типу В3 повреждений
(Слева) КТ, сагиттальный срез, пациент с анкилозирующим спондилитом: гиперэкстензионный переломовывих. Нижележащий отдел позвоночника смещен кпереди, что привело к критическому стенозу спинномозгового канала. Каудальней виден компрессионный перелом позвонка.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: косой перелом тела среднегрудного позвонка с незначительным расхождением фрагментов, свидетельствующим о гиперэкстензионном характере повреждения. В области двух нижележащих позвонков видны вертикальные линии переломов.
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• Эпидемиология:
о Переразгибание является редко встречающимся механизмом травмы грудопоясничного отдела позвоночника
2. Течение заболевания и прогноз:
• Переломовывихи очень часто сопровождаются повреждением спинного мозга и параплегией
3. Лечение гиперэкстензионного повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника:
• Иммобилизация, ортезирование
• Хирургическая стабилизация, особенно при истинных связочных повреждениях или травмах позвоночника, осложненных параплегией
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Признаки связочного гиперэкстензионного повреждения на рентгенограммах и КТ могут быть не видны
ж) Список использованной литературы:
1. Westerveld LA et al: Clinical outcome after traumatic spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders compared with control patients. Spine J. 14(5):729-40, 2014
2. Reinhold M et al: AO spine injury classification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine. Eur Spine J. 22(10):21 84-201,201 3
3. Elgafy H et al: Three-column ligamentous extension injury of the thoracic spine: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 32(25): E785—8, 2007
4. Smith IJ et al: Lower lumbar hyperextension fracture without paraplegia. J Spinal DisordTech. 16(3):295-8, 2003
