а) Определение:
• При приеме (рецептурном, незаконном или рекреационном) многих наркотических средств характерно развитие неблагоприятных для ЦНС эффектов:
о Основным механизмом их развития, как правило, являются сосудистые или метаболические нарушения
о Часто наблюдается полинаркомания (включая употребление этанола (EtOH))
• Цереброваскулярные заболевания, вызванные употреблением запрещенных наркотических средств:
о Амфетамины и их производные:
- Кокаин:
Кокаина гидрохлорид (КГХ) водорастворим, всасывается через слизистую оболочку
Алкалоидная форма (свободное основание, крэк) используется для курения
- 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази)
о Опиаты и производные:
- Героин: в/в употребление, вдыхание («преследование дракона»)
- Другие производные включают морфин, гидрокодон, окси-кодон, кодеин
о Каннабис/марихуана
о Злоупотребление этанолом (EtOH): нарушение нормального процесса свертывания крови повышает риск развития спонтанного кровоизлияния вследствие первичной патологии, а также его протяженность:
- Травматическое поражение мозга
- Гипертензивное цереброваскулярное заболевание
• Наркотические средства могут нарушать критические метаболические процессы
о Оксид азота (NO₂) → инактивация витамина В12 → подострая комбинированная дегенерация
• Наркотические средства могут привести к дефициту питательных веществ
о Хроническое злоупотребление EtOH → дефицит тиамина → энцефалопатия Вернике
• Поражение органов при хронической наркомании:
о EtOH → печеночная недостаточность → отложение марганца в базальных ганглиях (БГ)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики отравления наркотическими средствами:
• Лучший диагностический критерий:
о Ишемический или геморрагический инсульт у взрослого молодого/среднего возраста на фоне недавнего приема наркотического средства
• Локализация:
о Кровоизлияние: внутричерепное (ВЧК), субарахноидальное (САК), вутрижелудочковое (ВЖК) о Ишемический инсульт без геморрагического компонента: обычно в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА)
о Сосудистая: васкулит, псевдоаневризма
о Кокаин: инфаркты большого мозга, таламуса, ствола мозга, мозжечка, сетчатки
о Героин, МДМА: ишемия бледных шаров (БШ)

2. КТ признаки отравления наркотиками:
• Бесконтрастная КТ:
о Кокаин: ВЧК, САК, ВЖК
о Ингаляционное употребление героина: симметричное снижение плотности мозжечка и белого вещества (БВ) задних отделов полушарий головного мозга, а также заднего бедра внутренней капсулы, БШ
• КТ-ангиография:
о При васкулите может наблюдаться сегментарное сужение просвета артерий

3. МРТ признаки отравления наркотиками:
• Т1-ВИ:
о Ингаляция паров героина: лейкоэнцефалопатия
• Т2-ВИ:
о Кокаин: может наблюдаться выраженные гиперинтенсивные поражения:
- Поражения БВ большого мозга, субкортикальных отделах островковых долей, транзиторная артериальная окклюзия в бассейне СМА: малые инфаркты
о МДМА: ишемический некроз в области коры затылочных долей и бледных шарах о Ингаляция парами героина:
- Гиперинтенсивный сигнал по ходу нервных трактов в большом мозге, мозжечке
- БВ мозжечка, задних отделов большого мозга, заднего бедра внутренней капсулы, сохранность субкортикального БВ
о Каннабис:
- Гиперинтенсивные поражения в базальных ганглиях, перивентрикулярном белом веществе, стриатокапсулярной области, мозжечке
о Энцефалопатия Вернике:
- Повышение интенсивности сигнала от медиальных отделов таламусов, крыши среднего мозга, центрального серого вещества, сосцевидных тел, редко коры головного мозга
о Подострая комбинированная дегенерация:
- Повышение интенсивности сигнала от задних отделов спинного мозга (шейного и грудного отдела)
• Т2* GRE:
о Геморрагические поражения характеризуются низкой интенсивностью сигнала
о Кокаин: кровоизлияние в базальные ганглии и таламусы
• ДВИ:
о Ограничение диффузии в острую стадию поражения ишемического и дисметаболического генеза
• МР-ангиография:
о Спазм артерий и/или васкулит:
- На низкокачественных МР-ангиограммах диагностировать васкулит трудно: МР-ангиография: ЗТ > 1,5Т

4. Данные других методов исследования:
• Ангиография больших полушарий может выявлять неравномерность срединных внутричерепных сосудов, вызванный амфетамином васкулит

5. Рекомендации по визуализации:
• Совет по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ для исключения кровоизлияния при подозрении на него:
- При выявлении кровоизлияния по данным КТ рассмотрите возможность выполнения КТ-/МР-ангиографии/ЦСА
о МРТ: включите в протокол исследования ДВИ, GRE, постконтрастные Т1-ВИ

в) Дифференциальная диагностика отравления наркотиками:

1. Спонтанное ВЧК у молодых взрослых:
• Артериальная гипертензия: кровоизлияния в БГ
• Сосудистые мальформации:
о Кавернозные ангиомы
о Артериовенозные мальформации (АВМ)
• Кровоизлияние в опухоль:
о Незамкнутые «кольца» отложения гемосидерина, контрастиру-емый узловой компонент, стойкий масс-эффект
• Тромбоз синуса твердой мозговой оболочки синуса с геморрагическим инфарктом:
о Часто на фоне изменений со стороны коагуляционного статуса
• Тяжелый синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ) с вторичным кровоизлиянием
• Микотическая аневризма с интрапаренхиматозным кровоизлиянием:
о Часто связана с инфекционным эндокардитом

2. Васкулит:
• Воспаление и некроз стенок сосудов
• Различные причины: инфекционные, гранулематозные, аутоиммунные, диффузные заболевания соединительной ткани
• Дифференциальный диагноз с васкулитом, вызванным приемом наркотических средств, по данным анамнеза

г) Патология:

1. Общие характеристики отравления наркотиками:
• Этиология:
о Амфетамины: кокаин, МДМА:
- Системная вазоконстрикция → острая артериальная гипертензия → геморрагический инсульт (разрыв существующей аневризмы, кровотечение из АВМ)
- Сужение сосудов головного мозга, васкулит → инфаркт
- ↑ агрегация тромбоцитов с тромбозом
- Заболевания сердца: источник эмболов
о МДМА: потеря серотонинергических нейронов о Парентеральное введение наркотических средств:
- Инфекционный эндокардит (ИЭ) → эмболия → ишемический и геморрагический инсульты, абсцесс головного мозга, микотическая аневризма
- Бактеремия при отсутствии ИЭ: абсцесс головного мозга
о Героин: токсическая лейкоэнцефалопатия, гипоксическое поражение головного мозга, ишемический инсульт, абсцесс головного мозга:
- Генерализованная гипоксия и гипотония
- Возможен иммунологически-опосредованный васкулит
- Нефропатия → тяжелая артериальная гипертензия
о Сопутствующее употребление алкоголя может усилить эффекты приема запрещенных наркотических средств (↓ метаболической активности печени)
• Ассоциированные аномалии:
о 40-50% ВЧК, связанных с приемом наркотических средств, развиваются как осложнение существующих сосудистых мальформаций (аневризма, АВМ)
о Наркотически-индуцированные ИЭ, васкулит
о Алкалоидный кокаин (крэк): геморрагический = ишемический инсульт
о Кокаина гидрохлорид: геморрагический > ишемический инсульт
о Героин: инфаркты головного мозга (бассейн кровоснабжения СМА, но не зоны водораздела), токсическая лейкоэнцефалопатия

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Амфетамин, кокаин: спазм артерий/васкулит
• Амфетамин, кокаин, МДМА: ВЧК, САК
• МДМА: двусторонний некроз БШ (вторичный пролонгированный вазоспазм)

3. Микроскопия:
• Амфетамины: воспалительный васкулит с некрозом сосудистой стенки (спид-артериит) схож с узелковым периартериитом
• Кокаин: васкулит, поражающий ЦНС
• Героин: васкулит (редко), вероятно, связанный с примесями в наркотических средствах:
о Вдыхание паров героина: симметричная спонгиозная дегенерация БВ большого мозга/мозжечка, кортикоспинальных трактов

д) Клиническая картина:

1. Проявления отравления наркотиками:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Кокаин, МДМА, амфетамины: инсульт, головная боль, судороги
о Героин: поражение БГ (паркинсонизм, гемибаллизм):
- Токсическая лейкоэнцефалопатия: мозжечковая, пирамидная; проявления псевдобульбарного синдрома, мышечные спазмы, смерть
• Клинический профиль:
о Инфаркты головного мозга, ТИА, ВЧК, САК:
- Близость во времени инсульта и момента употребления наркотических средств

2. Демография:
• Возраст:
о 85-90% инсультов, связанных с употреблением наркотических средств, наблюдаются в 4-5-м десятилетия жизни
• Эпидемиология:
о 30% инсультов у пациентов < 45 лет связаны с приемом наркотических средств
о Предполагаемый относительный риск инсульта среди лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами (после установления контроля за другими факторами риска инсульта): 6,5 из 10
о Подострая комбинированная дегенерация:
- Лица, имеющие доступ к «медицинскому» NO₂
- Злоупотребление баллонированного NO₂ (попперсы)

3. Течение и прогноз:
• Интервал времени между употреблением наркотических средств и началом инсульта: < 1-й недели:
о Риск инсульта наиболее высокий в течение первых шести часов после употребления наркотического средства
• ИЭ-обусловленный инсульт может иметь отсроченный характер развития
• Прием кокаина усугубляет проявления и исход аневризматического САК

4. Лечение отравления наркотиками:
• Лечение инсульта связанного с употреблением наркотических средств, имеет преимущественно поддерживающий характер
• Антибиотикотерапия при эмболическом инсульте на фоне ИЭ, индуцированном в/в введением наркотических средств, ↓ риска повторного инфаркта
• Реабилитация при сильной зависимости
• По экспериментальным данным магний способен купировать кокаин-индуцированный вазоспазм
• Энцефалопатия Вернике: тиаминотерапия
• Подострая комбинированная дегенерация: инъекция витамина В12

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Рассмотрите возможность отравления наркотическим средством у пациента молодого/среднего возраста с геморрагическим или ишемическим инсультом
• Рассмотрите возможность визуализации сосудистых структур методами КТ-/МР-ангиографии/ЦСА при кровоизлияниях, связанных с приемом наркотических средств
2. Советы по интерпретации изображений:
• Развитие кровоизлияния на фоне приема наркотических средств может являться признаком наличия сосудистой мальформации
• Васкулит иногда очень трудно отличить от вазоспазма, связанного с приемом наркотических средств

ж) Список литературы:
1. Niciu MJ et al: Neuroimaging in Alcohol and Drug Dependence. Curr Behav Neurosci Rep. 1(1):45-54, 2014
2. Fonseca AC et al: Drug abuse and stroke. Curr Neurol Neurosci Rep. 13(2):325, 2013
3. Agarwal Aet al: Toxic encephalopathy. J Gen Intern Med. 27(7):876—7, 2012
4. Singh NN et al: Cannabis-related stroke: case series and review of literature. J Stroke Cerebrovasc Dis. 21 (7):555—60, 2012
5. Tamrazi B, AlmastJ. Your brain on drugs: imaging of drug-related changes in the central nervous system. Radiographics. 32(3)701-19, 2012
6. Geibprasert S et al: Addictive illegal drugs: structural neuroimaging. AJNR Am J Neuroradiol. 31 (5):803-8, 2010

- Также рекомендуем "Отравление метанолом на КТ, МРТ головного мозга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2019