1. Общие характеристики оптиконевромиелита (синдрома Девика):
• Лучший диагностический критерий:
о Неврит зрительного нерва и миелит
о Поражение головного мозга, не характерное для рассеянного склероза (PC)
• Локализация:
о Наиболее часто поражаются шейный отдел спинного мозга, зрительные нервы:
- Чаще встречается одновременное двустороннее поражение прехиазмальной части зрительного нерва, а также включая хиазму
о Поражение головного мозга: глубокое белое вещество, периэпендимальная область, мозолистое тело, кортикоспинальные тракты, ствол мозга и мозжечок
• Размеры:
о Увеличивающиеся в размерах полисегментарные зоны поражения спинного мозга
о Размеры зоны поражения белого вещества головного мозга варьируют от точечных или мелких (< 3 мм) до крупных сливных
(а) МРТ, Т2-ВИ (слева) и постконтрастное Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира (справа), сагиттальный срез: у пациента с невритом зрительного нерва в анамнезе на протяжении нескольких сегментов шейного отдела спинного мозга определяются зоны повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ, а также расположенные кзади зоны неравномерно выраженного контрастного усиления.
(б) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у того же пациента спустя год после лечения наблюдается практически полное исчезновение зон измененного сигнала. Зоны накопления контраста в спинном мозге также не наблюдались. Поражение спинного мозга при ОНМ обычно охватывает три и более сегментов.
2. МРТ признаки оптиконевромиелита (синдрома Девика):
• Т2-ВИ:
о Легкое утолщение зрительных нервов и повышение интенсивности сигнала от них:
- Чаще встречается единовременное двустороннее поражение прехиазмальной части зрительного нерва, а также включая хиазму
о Увеличивающиеся в размерах зоны повышения интенсивности сигнала в спинном мозге на протяжении > 3 сегментов:
- На Т2-ВИ могут наблюдаться гетерогенные зоны более интенсивного сигнала (жидкость)
- Преимущественно поражается центральные отделы серого вещества спинного мозга
о Локализация и морфология поражений головного мозга не характерна для PC
• STIR:
о Гиперинтенсивный сигнал от зрительного нерва
о Гиперинтенсивные зоны в спинном мозге на протяжении > 3 сегментов:
- Преимущественно поражается центральные отделы серого вещества спинного мозга
• FLAIR:
о Поражения головного мозга при ОНМ или РОНМС достаточно специфичны и отличаются от поражений при PC
о Распределение характерных для ОНМ зон поражения головного мозга соответствует областям с высокой экспрессией аква-порина-4 (AQP4)
- Прилежат к желудочковой системе на любом уровне
о Периэпендимальные гиперинтенсивные поражения, окружающие III желудочек и водопровод головного мозга:
- Таламус, гипоталамус, вентральная часть среднего мозга
о Гиперинтенсивные поражения в дорсальной части ствола мозга, прилегающие к IV желудочку:
- Включая самое заднее поле и ядра одиночного тракта
о Перивентрикулярные гиперинтенсивные поражения, окружающие боковые желудочки
- Поражения при OHM располагаются по ходу эпендимальной выстилки, распределены диссеминированно
- Часто характеризуются гетерогенной структурой и сопровождаются отеком, что придает поражениям «мраморный» внешний вид, нехарактерный для PC
- Иногда наблюдается утолщение валика мозолистого тела, что придает ему уникальный внешний вид по типу «арочного моста»
- Зоны поражения в хронической стадии заболевания имеют тенденцию к уменьшению размеров и интенсивности сигнала (вплоть до их исчезновения):
Кистозные изменения и атрофия мозолистого тела
о Гиперинтенсивные зоны поражения с вовлечением кортикоспинальных трактов:
- Одностороннее или двусторонне поражение с вовлечением заднего бедра внутренней капсулы, ножек мозжечка
- Сливные, часто распространяются в продольном направлении, располагаясь по ходу пирамидных трактов
- При 23-44% РОНМС имеет место поражение кортикоспинальных трактов
о Протяженные гиперинтенсивные зоны поражения полушарий головного мозга:
- Псевдотуморозная (> 3 см), длинная веретеновидная или лучеобразная форма
- В некоторых случаях имитируют синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ)
о Неспецифичные поражения: не уникальны, но встречаются наиболее часто:
- Неспецифичные точечные/мелкие (< 3 мм) очаги или «пятна» гиперинтенсивного сигнала в субкортикальном или глубоком белом веществе
• ДВИ:
о Более высокие значения коэффициента диффузии, более низкая фракционная анизотропия по отношению к пациентам с PC или контрольной группе
о Пациенты с оптиконевромиелитом (ОНМ) и отсутствием изменений по данным МРТ головного мозга:
- На DTI наблюдается увеличение значений среднего коэффициента диффузии в кортикоспинальном тракте и зрительной лучистости, которое отсутствует в поясной извилине или мозолистом теле
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Контрастирование одного или обоих зрительных нервов на большом протяжении, часто распространяющееся до хиазмы зрительных нервов
о Фрагментарный характер контрастирования острых поражений спинного мозга
о Большинство поражений головного мозга при ОНМ не накапливают контраст
о Фрагментарное контрастирование поражений головного мозга с нечеткими контурами («облаковидный» характер контрастного усиления):
- Относительно специфичный признак ОНМ
о Контрастирование эпендимы в виде тонкой линии
о Редко наблюдаются зоны узлового контрастирования поражений с четкими краями или контрастирование мозговых оболочек
• МР-спектроскопия:
о В отличие от PC при ОНМ пики метаболитов остаются нормальными во внешне неизменном белом веществе (ВНБВ) и внешне неизменном сером веществе (ВНСВ)
о При рассеянном склерозе (PC) во ВНБВ наблюдается ↓ пика NAA и ↑ пика холина
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ исследование головного мозга, позвоночника и глазниц с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о Глазницы: МРТ с получением корональных или аксиальных STIR-изображений или Т2-ВИ и постконтрастных Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира
о Позвоночник: MPT с получением сагиттальных STIR-изображений или Т2-ВИ и постконтрастных Т1-ВИ
о Головной мозг: МРТ с получением аксиальных и сагиттальных FLAIR-изображений, постконтрастного Т1 -ВИ
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с жалобами на изменения чувствительности наблюдается крупная гиперинтенсивная зона поражения медиального отдела левой височной доли.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется фрагментарный характер накопления контраста с нечеткими контурами (облаковидное контрастирование).
У данного пациента был обнаружен ОНМ-ассоциированный иммуноглобулин G. Сообщается, что такой характер накопления контраста относительно специфичен для ОНМ.
1. Рассеянный склероз:
• Хорошо отграниченные от окружающих структур радиально ориентированные перивенулярные очаги (пальцы Доусона)
• Может наблюдаться неврит зрительного нерва и поражение спинного мозга
• Увеличивающиеся в размерах полисегментарные зоны поражения спинного мозга чаще встречаются при оптиконевромиелите
2. Неврит зрительного нерва:
• Один из компонентов ОНМ
• Рассмотрите возможность проведения исследования на ОНМ-ассоциированные IgG при впервые выявленном неврите зрительного нерва без других изменений головного мозга по данным МРТ
3. Поперечный миелит:
• Один из компонентов ОНМ
• Идиопатический воспалительный или постинфекционный миелит
• Дифференциальная диагностика между спинальной формой ОНМ и другими иммунно-опосредованными миелитами (например, болезнью Шегрена или СКВ) затруднена
4. Сирингомиелия:
• Утолщение спинного мозга и повышение интенсивности сигнала от него на Т2-ВИ
• Внешне может быть схожа с ОНМ 5. Новообразование спинного мозга:
• При астроцитоме или эпендимоме может определяться схожее мультисегментарное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от спинного мозга и его контрастирование
г) Патология:
1. Стадирование и классификация оптиконевромиелита:
• Диагностические критерии для постановки диагноза ОНМ
о Неврит зрительного нерва
о Поперечный миелит
о Как минимум два из трех нижеперечисленных дополнительных критериев:
- Сливное поражение спинного мозга по данным МРТ, которое распространяется как минимум на три позвоночных сегмента
- МР-картина при манифестации не соответствует диагностическим критериям PC
- Серопозитивный статус по ОНМ-ассоциированным IgG
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Формирование полостей в спинном мозге
3. Микроскопия:
• Серологические маркеры: ОНМ-ассоциированные IgG, направленные против белков водопроводящих каналов AQP4
о Обнаруживаются у 70% пациентов с ОНМ, специфичность — 99%
о AQP4 является самым распространенным мембранным водопроводящим каналом в ЦНС
о Экспрессируется в контактирующих с кровеносными сосудами «ножках» астроцитов, которые присутствуют во всех отделах головного, спинного мозга и зрительных нервов
о Высокая экспрессия AQP4 также наблюдается в перивентрикулярных отделах, гипоталамусе и стволе мозга
• В развивающихся поражениях наблюдается фрагментация и исчезновение астроцитов, что предшествует демиелинизации
• Гранулоцитарная инфильтрация с периваскулярным отложением иммуноглобулина и компонентов системы комплемента
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента через четыре дня после в/в кортикостероидной терапии наблюдается практически полное исчезновение зон накопления контраста.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с ОНМ определяется характерное множественное поражение головного мозга. В левой лобной доле определяется крупная псевдотуморозная зона с нечеткими контурами. Визуализируется плохо отграниченная от окружающих структур гиперинтенсивная зона поражения мозговой ткани с вовлечением заднего бедра внутренней капсулы и валика мозолистого тела, что придает последнему характерный внешний вид по типу «арочного моста».
д) Клиническая картина:
1. Проявления оптиконевромиелита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неврит зрительного нерва: диплопия или другие нарушения зрения
о Миелит: миелопатия
о У 20% пациентов заболевание манифестирует стволовыми симптомами
- Нистагм, дизартрия, дисфагия, атаксия или офтальмоплегия
о Симптоматическая нарколепсия или острый диэнцефальный синдром
о Афазия, судорожные приступы, нарушения сознания, когнитивная симптоматика
• Клинический профиль:
о СМЖ: нейтрофильный плеоцитоз, отсутствие олигоклональных полос
2. Течение и прогноз:
• Рецидивирующее течение у 90% пациентов
• Менее благоприятный прогноз за счет более тяжелой утраты трудоспособности по сравнению с пациентами, страдающими рассеянным склерозом (PC)
• Обнаружение анти-AQP4 антител является признанным прогностическим маркером:
о Признак высокого риска рецидива неврита зрительного нерва и миелита
• Для предупреждения или снижения степени утраты трудоспособности требуется ранняя и агрессивная иммуносупрессивная терапия
• Для отслеживания осложнений иммуносупрессивной терапии необходимо наблюдение в динамике методами рутинной визуализации
3. Лечение оптиконевромиелита:
• Обострение: в/в введение метилпреднизолона, сменяемое пероральным приемом преднизолона с его последующей постепенной отменой в течение 6-12 месяцев:
о При отсутствии эффекта от кортикостероидов в период обострения-плазмаферез
• Профилактика рецидивов: прием низких доз кортикостероидов, азатиоприна, ритуксимаба, метотрексата
• Лечение симптомов и реабилитация
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте оптиконевромиелит (ОНМ) у пациентов с невритом зрительного нерва и миелитом
• Предполагайте РОНМС у пациентов с характерным поражением головного мозга с вовлечением периэпендимальной области, мозолистого тела, кортикоспинальных трактов, ствола мозга
ж) Список литературы:
Kim HJ et al: MRI characteristics of neuromyelitis optica spectrum disorder: An international update. Neurology. ePub, 2015
Barnett Y et al: Conventional and advanced imaging in neuromyelitis optica. AJNR Am J Neuroradiol. 35(8):1458-66, 2014
Kawachi l et al: [Characteristic features of radiological findings in multiple sclerosis and neuromyelitis optica.] Nihon Rinsho. 72(11): 1976—82, 2014
Uzawa A et al: Neuromyelitis optica: concept, immunology and treatment. J Clin Neurosci. 21(1):12-21, 2014
Jacob A et al: Current concept of neuromyelitis optica (NMO) and NMO spectrum disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 84(8):922-30, 2013
Sato DK et al: Clinical spectrum and treatment of neuromyelitis optica spectrum disorders: evolution and current status. Brain Pathol. 23(6):647—60, 2013
Kim W et al: Brain abnormalities in neuromyelitis optica spectrum disorder. Mult Scler Int. 2012:735486, 2012
Lana-Peixoto MA et al: The expanded spectrum of neuromyelitis optica: evidences fora new definition. Arq Neuropsiquiatr. 70(10):807-13, 2012
Benavente E et al: Neuromyelitis 0ptica-AQP4: an update. Curr Rheumatol Rep. 13(61:496-505,2011
