а) Определение:
• Инфекция, вызываемая Cryptococcus neoformans
• Оппортунистический микоз, который обычно поражает ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных пациентов
• Инфекционное заболевание легких, характеризующееся распространением циркулирующих критококков в субарахноидальные и периваскулярные пространства = лептоменингит
б) Визуализация:
1. Общие характеристики криптококкоза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение периваскулярных пространств в глубоких ядрах у пациента со СПИД, часто без накопления контрастного вещества
о Степень контрастного усиления не зависит от клеточного иммунитета хозяина:
- Иммунокомпрометированные пациенты: обычно контрастирование отсутствует
о Возможно выявление лептоменингеальных, милиарных контрастируемых узелков или криптококков
• Локализация:
о Периваскулярные пространства (ПВП)
о Криптококки распространяются по ходу ПВП в глубокие отделы головного мозга: базальные ганглии (БВ), таламус, ствол мозга, мозжечок, зубчатое ядро, перивентрикулярное белое вещество (БВ)
• Размеры: от 2-3 мм до 3-4 см
• Морфология: мелкие поражения округлой или овальной формы:
о Могут сливаться с образованием желатинозных псевдокист или «мыльных пузырей»
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ с контрастирование
3. КТ признаки криптококкоза головного мозга:
• КТ с контрастированием: часто нормальная визуализационная картина:
о Редко слабовыраженное лептоменингеальное или милиарное контрастирование
(а) На рисунке коронального среза определяются множественные расширенные периваскулярные пространства (Вирхова-Робина), заполненные грибковым и слизистым содержимым, что превращает их в желатинозные псевдокисты, которые характерны для криптококковой инфекции при СПИД.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у иммунокомпрометированного пациента с криптококковым менингитом определяются множественные расширенные периваскулярные пространства. Желатинозные псевдокисты наиболее часто расположены в базальных ганглиях и таламусах, но могут выявляться в стволе мозга, мозжечке и больших полушариях.
4. МРТ признаки криптококкоза головного мозга:
• Т2-ВИ: заполненные грибами ПВП имеют изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал
• FLAIR: множественные двусторонние мелкие кистозные поражения:
о Ликворная интенсивность сигнала, возможно выявление тонкого гиперинтенсивного ободка
о Возможно образование желатинозных псевдокист:
- БГ, таламус, ствол мозга, мозжечок, перивентрикулярное и субкортикальное БВ
о Криптококкома: гиперинтенсивное поражение
• Постконтрастные Т1-ВИ: характер контрастирования зависит от иммунного статуса хозяина:
о Типично отсутствие контрастного усиления
о Возможно выявление контрастирования лептоменинкс
о Криптококкома: кольцевой или солидный характер контрастирования
о Редко: милиарные или лептоменингеальные накапливающие контраст узелки
в) Дифференциальная диагностика:
1. Приобретенный токсоплазмоз:
• Множественные объемные образования с кольцевым характером контрастирования + перифокальный отек
• Обычно поражаются БГ и полушария головного мозга
2. Туберкулез:
• Базилярный менингит + повреждения в мозговой паренхиме (туберкуломы)
• Туберкулемы могут иметь гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал
3. Первичная лимфома ЦНС:
• Контрастирование поражения(й), часто локализующихся вдоль эпендимальной поверхности
• Гипоинтенсивная на Т2-ВИ опухоль
4. Нейросаркоидоз:
• Лептоменингиальное контрастирование ± дуральные поражения
5. Расширенные периваскулярные пространства:
• Типичная локализация, вблизи передней спайки
• Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях
• Могут быть неотличимы от криптококкового поражения
(а) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у пациента со СПИД и криптококковым менингитом в обоих полушариях определяются расширенные периваскулярные пространства, имеющие гиперинтенсивные ободки. Гидроцефалия является частым осложнением данного инфекционного заболевания.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается субэпендимальное контрастное усиление по ходу передних рогов боковых желудочков, а также лептоменингиальное контрастирование узлового характера. Характер патологического накопления контрастного вещества при криптококкозе зависит от состояния клеточного иммунитета хозяина.
г) Патология:
1. Общие характеристики криптококкоза головного мозга:
• Этиология:
о Криптококки обнаруживаются в фекалиях млекопитающих и птиц
о При СПИД криптококковое поражение ЦНС связано с гематогенным распространением из легких
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Желатинозный слизистый компонент (псевдокисты), расположенный в или рядом с расширенными ПВП в БГ, среднем мозге, БВ
3. Микроскопия:
• Толстые полисахаридные капсулы окрашиваются тушью
д) Клиническая картина:
1. Проявления криптококкоза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы: о Наиболее часто: головная боль
• Другие признаки/симптомы:
о Судороги, затуманенность зрения, очаговый неврологический дефицит (редко)
• Клинический профиль:
о Люмбальная пункция: ↑ давление СМЖ, ↓ глюкозы, ↑ белка, лейкоцитоз от легкой до умеренной степени выраженности
о Окрашивание тушью: высокоспецифичный тест
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Третья по частоте инфекция, выявляемая у больных СПИД (ВИЧ > токсоплазмоз > криптококкоз)
- У 10% пациентов со СПИД имеется криптококкоз
- Обычно возникает при уровне CD4 < 50-100 клеток/мкл
о Криптококковый менингит »> криптококкома
3. Лечение:
• Противогрибковые средства (амфотерицин)
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Предполагайте криптококкоз при расширении ПВП у больных СПИД
ж) Список литературы:
1. Gottumukkala RV et al: Imaging of the brain in patients with human immunodeficiency virus infection. Top MagnReson Imaging. 23(5):275-91, 2014
2. Starkey J et al: MRI of CNS fungal infections: review of aspergillosis to histoplasmosis and everything in between. Clin Neuroradiol. 24(3):217-30, 2014
3. Corti M et al: Magnetic resonance imaging findings in AIDS patients with central nervous system cryptococcosis. Rev Iberoam Micol. 25(4):21 1-4, 2008
