Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нестандартный: грыжа пульпозного ядра
• Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск
2. Определения:
• Локализованная (< 25% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ межтелового пространства
• Протрузия:
о Грыжа диска, сообщающаяся с диском широким основанием:
- Наибольший диаметр грыжи в любой плоскости < расстояния между границами ее основания в этой же плоскости
• Экструзия:
о Грыжа диска, сообщающаяся с диском узким основанием либо вообще не имеющая основания:
- Наибольшее измерение грыжи в любой плоскости > расстояния между границами ее основания в этой же плоскости
• Секвестрация: свободный фрагмент:
о Экструзия диска, не имеющая сообщения с диском
• Миграция:
о Дислокация вещества диска от места формирования грыжи
о Вне зависимости оттого, сохранено сообщение с диском или нет
• Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал
• Локализация:
о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1:
- 90% грыж дисков поясничной локализации
о Аксиальная плоскость:
- Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая)
о Сагиттальная плоскость:
- Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Фокальная: < 25% окружности диска
о Нестандартная терминология: широкое основание превышает 25%, но не превышает 50% окружности диска (пересекается с номенклатурой асимметричного пролабирования диска)
2. КТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентральное экстрадуральное мягкотканной плотности образование:
- Смещает корешок спинного мозга и деформирует дуральный мешок
3. МРТ при грыже межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивное межпозвонковому диску образование
• Т2-ВИ:
о Изо- или гиперинтенсивное образование:
- Интенсивность сигнала определяется степенью гидратации диска
• Т1-ВИ с КУ:
о Периферическое усиление сигнала:
- По прошествии >30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным
• Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала:
о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления
• Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты
5. Другие методы исследования:
• Дискография:
о Болевые ответы:
- Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль
- Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск)
о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца
- Степень 5 (Shellhas)
- Полнослойный разрыв
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости
• Протокол исследования:
о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде:
- Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5.
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту).
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.
в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
1. Перидуральный фиброз:
• Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала
• Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга
3. Эпидуральный метастаз:
• Поражение костных элементов
• Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму
• Распространение в паравертебральные ткани
4. Опухоль оболочек нерва:
• Выраженное контрастное усиление сигнала
• 15% опухолей имеют форму гантели
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально.
(Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Факторы внешней среды:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Острая травма
о Повторяющиеся микротравмы:
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
- Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска
о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу:
- Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска
• Генетика:
о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов:
- Гены коллагена IX и XI типов
- Ген рецептора витамина D
- Ген аггрекана
• Сочетанные изменения:
о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска
о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока
о Сколиоз
• Анатомия:
о Центральное пульпозное ядро:
- Амортизирующие свойства
- Протеогликаны и гликозаминогликаны
- Высокое содержание воды
о Переходная зона
о Периферическое фиброзное кольцо:
- Прочность на разрыв
- Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои
- Внутренняя зона: волокнистый хрящ
2. Микроскопия:
• Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью
(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга.
(Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон.
(Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска.
(Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1.
(Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.
(Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность
о Другие симптомы/признаки:
- Боль в нижней части спины
- Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега)
- Синдром конского хвоста
• Внешний вид пациента:
о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника:
- Положение сидя, наклон вперед
- Увеличение давления в пульпозном ядре диска
о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления:
- Кашель, чихание
о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности
2. Демография:
• Возраст:
о 30-60 лет:
- Средний возраст: 40-50 лет
о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации
• Пол:
о Некоторое превалирование пациентов мужского пола
• Эпидемиология:
о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб
3. Течение заболевания и прогноз:
• Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель:
о Только консервативное лечение
о 90% пациентов:
- У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания
• 5%-рецидивирующая грыжа диска
4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
• Консервативное:
о НПВС
о Физиотерапия
о Эпидуральная инъекционная терапия:
- Гидрокортизон ± лидокаин
• Хемонуклеолиз химопапаином:
о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений
о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7%
• Показания к операции:
о Некупируемый болевой синдром
о Синдром конского хвоста
о Прогрессирующий неврологический дефицит
• Хирургическое лечение:
о Малоинвазивные методики (в различных вариантах):
- Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия
- Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия
о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия:
- Эффективность > 90%
- Частота неудач - 5%
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения:
о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»
ж) Список использованной литературы:
1. El Barzouhi A et al: Reliability of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging findings and their correlation with clinical outcome in patients with sciatica. Spine J. ePub, 2014
2. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014
3. el Barzouhi A et al: Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 368( 11 ):999-1007, 2013
4. Watters WC3rd et al: An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. Spine J. 9(31:240-57, 2009
5. van den Hout WB et al: Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 336(7657)4351 -4, 2008
6. Weinstein JN et al: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herni ation: Four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008
7. Ito T et al: Types of lumbar herniated disc and clinical course. Spine. 26(6):648-51, 2001
