а) Терминология:
1. Сокращения:
• Грыжа грудного межпозвонкового диска (ГГМД)
2. Синонимы:
• Протрузия диска, экструзия диска, свободный фрагмент, секвестрированный диск
• Нестандартные термины: пролапс, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв
• Дорзальная грыжа межпозвонкового диска
3. Определения:
• Локализованная (<50% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ замыкательных пластинок тел позвонков

б) Визуализация:

1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Небольшое объемное образование спинномозгового канала, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
• Локализация:
о Вентральный отдел эпидурального пространства
о Наиболее часто - Т2 → Т11
о Редко-верхнегрудной уровень (Т1 — Т3)
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Протрузия:
- Грыжа диска, широким основанием сообщающаяся с межпозвонковым диском
- Наибольший диаметр протрузии в любой плоскости меньше расстояния между границами основания протрузии в этой же плоскости
- Фокальная: < 25% окружности диска
- Широкое основание: > 25% и < 50% окружности диска (> 50% окружности называется пролабированием диска)
о Экструзия:
- Экструзия - это грыжа межпозвонкового диска на узком основании либо вообще не имеющая основания
- Наибольший диаметр экструзии в любой плоскости превышает расстояние между границами основания экструзии в этой же плоскости
- Секвестрированный или свободный фрагмент: экструзия диска, не имеющая сообщения с самим диском
- Миграция: дислокация вещества диска отточки экструзии вне зависимости оттого, сохраняется сообщение с диском или нет
о Внутрипозвонковая грыжа (грыжа Шморля)

2. КТ при грыже межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентральное эпидуральное образование мягкотканной плотности, распространяющееся в дорзальном направлении в спинномозговой канал и являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
о Смещает спинной мозг и дуральный мешок
о Может быть частично или полностью кальцифицированным

3. МРТ при грыже межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивное по отношению к межпозвонковому диску
о При кальцификации или феномене вакуума может характеризоваться низкой интенсивностью сигнала
о При очень низкой интенсивности сигнала могут быть видны только признаки объемного воздействия грыжи на спинной мозг, а сама она может быть не видна
• Т2-ВИ:
о Вариабельная интенсивность сигнала, отражающая степень гидратации грыжи, наличие или отсутствие кальцинатов
• STIR:
о Вариабельная интенсивность сигнала, отражающая степень гидратации грыжи, наличие или отсутствие кальцинатов
• T2*GRE:
о Вариабельная интенсивность сигнала, отражающая степень гидратации вещества диска (гиперинтенсивность) или его кальцификацию (гипоинтенсивность)
• Т1-ВИ с КУ:
о Отсутствие контрастного усиления вещества диска
о После внутривенного введения контраста может отмечаться периферическое усиление сигнала, связанное с развитием грануляционной ткани или расширенными венами эпидурального сплетения
о Периферическое контрастное усиление сигнала может иметь вид «приподнятой тесемки» или «тента»

4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска
о Деформация или обрыв дуральной воронки корешка
о Смещение или сдавление спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальный Т1-ВИ и Т2-ВИ, внутривенное контрастирование при подозрении на опухолевое или инфекционное поражение

в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:

1. Спондилофит:
• Острые края, не связан напрямую с межпозвонковым диском
• Может отмечаться усиление сигнала в Т1-режиме, связанное с жировой перестройкой костного мозга

2. Опухоль:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала
• Не связана с межпозвонковым диском (развивается не из тканей диска)
• Неправильная форма, инфильтративный рост

3. Кровоизлияние:
• Удлиненная форма, располагается вдоль эпидурального пространства, чаще в заднем его отделе
• Изоинтенсивный сигнал в острейшую фазу, усиление сигнала в подострую фазу в Т1 -режиме

4. Абсцесс:
• Может напоминать картину крупной грыжи диска с периферическим контрастным усилением сигнала
• Усиление сигнала в Т2-режиме
• Сопровождается признаками деструкции замыкательных пластинок, инфекционного поражения межтелового промежутка и спондилита смежных позвонков

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Дегенеративное поражение фиброзного кольца
о Травма в анамнезе (37%)
о Проникновение вещества диска через дефект фиброзного кольца
о Протрузии могут иметь тонкую оболочку, образованную волокнами фиброзно-связочного комплекса наружных слоев межпозвонкового диска
• Генетика:
о Врожденные дефекты структуры коллагена, предрасполагающие к дегенеративному поражению межпозвонковых дисков
• Сочетанные изменения:
о Признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на любых других уровнях:
- Снижение высоты диска
- Снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме
- Феномен вакуума
- Изменение контура замыкательных пластинок при болезни Шейерманна
- Линейной формы костное ремоделирование замыкательных пластинок в направлении грыжевого выпячивания диска
о Пролабирование диска или нарушение целостности фиброзного кольца на любом другом уровне грудного отдела позвоночника
• Грыжа образована тканями пульпозного ядра, фрагментированного фиброзного кольца, хрящевой тканью и фрагментами костной ткани апофизов тел позвонков

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразная субстанция с большим содержанием воды и незначительным количеством коллагеновых волокон
о С возрастом содержание воды снижается
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, концентрическая слоистая структура, образованная коллагеновыми волокнами

3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения выражаются в появлении дефектов, расслоения фиброзного кольца, фрагментации замыкательных пластинок, развитии грануляционной ткани, утолщении костных трабекул замыкательных пластинок

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Разнообразная симптоматика
о Боль: аксиальная, локальная или корешковая (76%)
о Миелопатия:
- Моторный дефицит (60%)
- Гиперрефлексия, спастичность мышц (58%)
- Чувствительные нарушения (61 %)
- Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника (24%)
о Другие симптомы/признаки
- Изредка может проявляться абдоминальным болевым синдромом
• Внешний вид пациента:
о Пятое десятилетие жизни
о Травма в анамнезе
о Болезнь Шейерманна в анамнезе

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослая популяция, средний возраст около 50 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Нечастая патология
о Частота оценивается в 2-3 случая на 1000 пациентов с протрузиями межпозвонковых дисков
о Заболеваемость составляет один случай на 1 млн. человек в год

3. Течение заболевания и прогноз:
• Люди, не предъявляющие никаких жалоб:
о Частота выявления грыж дисков грудного отдела позвоночника составляет 37%
• Грыжи дисков грудного отдела позвоночника:
о Как и в случаях грыж дисков шейного и поясничного отделов позвоночника, большая часть их на грудном уровне не сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом
о 20-30% могут потребовать хирургического лечения
о Небольшие грыжи (стеноз спинномозгового канала на 0-10%) чаще остаются стабильными в размерах и протекают бессимптомно
о Крупные грыжи (стеноз спинномозгового канала > 20%) имеют тенденцию уменьшаться в размерах
о Одновременно могут встречаться на нескольких уровнях

4. Лечение грыжи межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Хирургические вмешательства на грудных межпозвонковых дисках редки, составляя лишь 1-2% всех вмешательств по поводу патологии межпозвонковых дисков
о Операция показана при некупируемом другими методами лечения болевом синдроме и неврологическом дефиците
о Варианты хирургических доступов:
- Трансторакальный
- Чрессуставной с сохранением корней дуг
- Боковой внеполостной/костотрансверзэктомия
- Транспедикулярный
о Причины неудач хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне:
- Выбор неправильного уровня вмешательства
- Повреждение спинного мозга/сосудистые повреждения
- Оставление мигрировавшего фрагмента диска
- Гиподиагностика интрадурального распространения грыжи диска
- Отсутствие адекватной визуализации по ходу операции

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Кальцификация (65%)
• Множественные грыжи (14%)
• Интрадуральные грыжи (7%)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исследование в Т2-режиме обязательно, поскольку в Т1 -режиме грыжа может быть не видна ввиду ее кальцификации
• При определении уровня грыжи перепроверяйте себя, начиная счет позвонков от уровней С2 и L5
• Контур межпозвонкового диска ввиду вариабельности сигнала тканей диска лучше определять, сравнивая аксиальные Т1 и T2*GRE изображения

ж) Список использованной литературы:
1. Snyder LA et al: Minimally invasive treatment of thoracic disc herniations. Neurosurg Clin N Am. 25(2):271 -7, 2014
2. Yoshihara H: Surgical treatment for thoracic disc herniation: an update. Spine (Phila Pa 1976). 39(6): E406-12, 2014
3. Oppenlander ME et al: Surgical management and clinical outcomes of multiple-level symptomatic herniated thoracic discs. J Neurosurg Spine. 1 9(6):774-83, 2013
4. Deviren V et al: Minimal invasive anterolateral transthoracic transpleural approach: a novel technique for thoracic disc herniation. A review of the literature, description of a new surgical technique and experience with first 1 2 consecutive patients. J Spinal Disord Tech. 24(5): E40-8, 201 1
5. Sheikh H et al: Techniques for the operative management of thoracic disc herniation: minimally invasive thoracic microdiscectomy. Orthop Clin North Am. 38(3):351-61: abstract vi, 2007
6. Fessler RG et al: The development of minimally invasive spine surgery. Neurosurg ClinNAm. 17(4):401-9, 2006
7. Perez-Cruet MJ et al: Thoracic microendoscopic discectomy. J Neurosurg Spine. 1(1):58-63, 2004
8. Ross JS et al: Thoracic disk herniation: MR imaging. Radiology. 165(2): 511 -5, 1987

- Также рекомендуем "МРТ грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019