а) Терминология:

1. Синонимы:
• Латеральная/крайне-боковая грыжа
• Нестандартный термин: латеральная или фораминальная грыжа пульпозного ядра (ГПЯ)

2. Определения:
• Экструзия вещества диска в просвет межпозвонкового отверстия
• Крайне-боковая экструзия-экструзия вещества диска латеральней межпозвонкового отверстия

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Облитерация периневральной клетчатки в межпозвонковом отверстии на сагиттальных изображениях:
- Мягкотканное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
• Локализация:
о Поясничный отдел: наиболее часто L3-L4 и L4-L5
о Шейный отдел: наиболее часто С5-С6 и С6-С7
о Грудной отдел: редко:
- Частота грыж на этом уровне составляет три случая на 1000 всех грыж дисков
• Размеры:
о Ограничены размерами межпозвонкового отверстия
• Морфология:
о Типичная картина «шляпки гриба», характерная для центральных и подсуставных грыж дисков, отсутствует:
- На сагиттальных томограммах соответствует форме межпозвонкового отверстия

2. Рентгенологические данные фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Рентгенография:
о Неспецифические дегенеративные изменения:
- Снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, артропатия дугоотростчатых суставов
- Вещество диска непосредственно не видно

3. КТ при фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Интрафораминальное мягкотканное образование:
- Плотность его соответствует плотности межпозвонкового диска
о Межпозвонковое отверстие не увеличено в размере
• КТ с КУ:
о Может отмечаться периферическое контрастирование
• Костная КТ:
о Аналогичные рентгенографии находки: неспецифические дегенеративные изменения

4. МРТ при фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный межпозвонковому диску сигнал
• Т2-ВИ:
о Изо-, гипо- или гиперинтенсивный диску сигнал:
- Зависит от степени гидратации вещества грыжи
• Т1 -ВИ с КУ:
о Может отмечаться периферическое усиление сигнала
о Различной выраженности импинджмент корешка спинного мозга:
- Контакте корешком, смещение корешка, уплощение корешка
- Может отмечаться усиление сигнала корешка при контрастировании гадолинием:
Венозный застой ± воспаление
о Экстрафораминальный компонент лучше всего виден на аксиальных изображениях:
- Может взаимодействовать с соседним корешком спинного мозга
о Снижение высоты диска
о Дегенеративные изменения замыкательных пластинок

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Грыжа при миелографии зачастую не видна
о Чувствительность < 13%
о Постмиелографическая КТ обладает более высокой чувствительностью

6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Ценность ограничена:
- Захват изотопа в области замыкательных пластинок и дугоотростчатых суставов

7. Другие методы исследования:
• Дискография:
о Экстравазация контраста в межпозвонковое отверстие и экстра-фораминальное пространство:
- Инвазивный метод

8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Т1 -ВИ и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях

в) Дифференциальная диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска:

1. Шваннома:
• Увеличение объема межпозвонкового отверстия на фоне хронического ремоделирования костной ткани
• Форма «гантели» на аксиальных изображениях: о 15% шванном
• Диффузное постконтрастное усиление сигнала:
о При условии отсутствия некроза

2. Дивертикул корешка спинномозгового нерва:
• Интенсивность сигнала, соответствующая спинномозговой жидкости, во всех режимах исследования
• Отсутствие контрастного усиления
• Может контрастироваться при миелографии
• Расширение межпозвонкового отверстия

3. Крупный остеофит дугоотростчатого сустава:
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Является непосредственным продолжением суставного отростка
• Краниальный и задний отдел межпозвонкового отверстия
• Костная плотность на КТ

4. Спондилофит замыкательной пластинки:
• Нередко сочетается с грыжей межпозвонкового диска
• Является непосредственным продолжением замыкательной пластинки
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Интенсивность сигнала может соответствовать интенсивности сигнала от костного мозга

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Внешние факторы:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Боковое сгибание
- Острая травма
о Возраст
о Неудобная поза
о Повторяющаяся микротравма:
- Повреждение замыкательных пластинок
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружных волокон фиброзного кольца в зоне их прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
о Нарушение питания тканей диска
о Снижение содержания воды в пульпозном ядре:
- Протеогликаны замещаются волокнистым хрящом и соединительной тканью
- Уменьшение подвижности
- Снижение внутридискового давления о Неэффективная амортизация
о Неравномерное распределение нагрузок в пределах фиброзного кольца:
- Концентрический разрыв ± радиальный разрыв → грыжа диска
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность к формированию грыж дисков:
- Положительный семейный анамнез грыж дисков
• Сочетанные изменения:
о Спондилолистез
о Сколиоз
о Анатомия:
- Центральное пульпозное ядро:
Протеогликаны и аминогликаны
Высокое содержание воды
Уменьшение содержания воды с возрастом
Отсутствие сосудов
- Периферическое фиброзное кольцо:
Прочность на разрыв
Наружные коллагеновые волокна объединены в концентрические слои
Внутренний слой образован волокнистым хрящом

2. Микроскопия:
• Миксоматозная дегенерация фиброзного кольца
• Грыжа образована веществом пульпозного ядра, фрагментами фиброзного кольца, хрящевой тканью и фрагментированной апофизарной костью

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Выраженный корешковый болевой синдром:
- Более клинически выраженный, чем при других грыжах диска
- Объемное воздействие на корешок спинного мозга в узком просвете межпозвонкового отверстия
- Поясничный отдел позвоночника: 25% - зона иннервации седалищного нерва, 75% - зона иннервации бедренного нерва
о Другие симптомы/признаки:
- Слабость мышц
- Положительный симптом натяжения бедренного нерва
• Внешний вид пациента:
о Болевой синдром усиливается при боковом наклоне, в положении сидя и при увеличении внутрибрюшного давления
о Боль уменьшается в покое при сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет:
- Фораминальные грыжи возникают в относительно старшем по сравнению с задне-латеральными грыжами возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Нечастая патология:
- 5-10% всех грыж дисков

3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут оставаться стабильными или разрешаться спонтанно
• Консервативное лечение характеризуется благоприятными исходами

4. Лечение фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Консервативное:
о Показано при отсутствии или минимальном неврологическом дефиците
о НПВС
о Физиотерапия
о Селективная корешковая блокада:
- Гидрокортизон ± лидокаин
- В 60-80% случаев через год симптоматика полностью исчезает
• Хирургическое:
о Показания:
- Неэффективность консервативного лечения в течение 6-8 недель, прогрессирующий неврологических дефицит
о Поясничный отдел:
- Интерляминарный доступ с частичной медиальной фасетэктомией
- Фенестрация межсуставной части дуги с сохранением целостности дугоотростчатого сустава
- Наиболее часто применяются эндоскопические латеральные доступы, однако результаты их ничем не отличаются от открытых вмешательств
о Шейный отдел:
- Передний или задний доступ
- Ляминотомия-фораминотомия
- Дискэктомия, стабилизация

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• На сагиттальных томограммах обращайте внимание на интрафораминальное объемное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска

ж) Список использованной литературы:
1. Daghighi МН et al: Migration patterns of herniated disc fragments: a study on 1,020 patients with extruded lumbar disc herniation. Spine J. 14(9): 1970-7, 2014
2. Fardon DF et al: Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, and the american society of neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 39(24): E1448-65, 2014
3. Yoshimoto M et al: Microendoscoplc discectomy for far lateral lumbar disk herniation: less surgical invasiveness and minimum 2-year follow-up results. J Spinal Disord Tech. 27(1): E1-7, 2014
4. Kotil К et al: A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: a prospective study. J Spinal Disord Tech. 20(2): 1 32-8, 2007
5. Sasani M et al: Percutaneous endoscopic discectomy for far lateral lumbar disc herniations: prospective study and outcome of 66 patients. Minim Invasive Neurosurg. 50(2):91-7, 2007
6. Chang SB et al: Risk factor for unsatisfactory outcome after lumbar foraminal and far lateral microdecompression. Spine (Phila Pa 1976). 31 (10): 1 163-7, 2006
7. Ashkenazi E et al: Foraminal herniation of a lumbar disc mimicking neurinoma on CT and MR imaging. J Spinal Disord. 10(5):448-50, 1997

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, КТ, МРТ артропатии дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019