а) Терминология:
1. Синонимы:
• Остеоартроз дугоотростчатых суставов, дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, дегенеративное заболевание суставов, гипертрофия дугоотростчатых суставов
2. Определения:
• Остеоартроз синовиальных апофизарных суставов поясничного отдела позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костная гипертрофия дугоотростчатого сустава, приводящая к стенозированию межпозвонкового отверстия, в сочетании с сужением суставной щели
• Локализация:
о Дугоотростчатые суставы поясничного отдела позвоночника
• Размеры:
о Минимально выраженные → крупные остеофиты, размеры которых могут достигать размеров самих суставных отростков
• Морфология:
о Костная гипертрофия суставных отростков и эрозии суставного хряща с сужением суставной щели

2. Рентгенологические данные артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Рентгенография:
о Тяжелые дегенеративные изменения видны достаточно хорошо, в отношении слабовыраженных изменений малоинформативна
о Дугоотростчатые суставы лучше всего видны на рентгенограммах в косых проекциях:
- Форма суставных отростков в виде «шляпки гриба»
- Сужение суставной щелисосклерозированием/эбурнеацией субхондральной кости
- Газ в полости сустава («феномен вакуума»)
- Спондилолистез наблюдается нечасто

3. Флюороскопия:
• Аналогичные рентгенографии изменения, при сгибании/разгибании могут быть признаками патологической подвижности позвонков

4. КТ при артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ является более чувствительным по сравнению с рентгенографией методом диагностики и оценки выраженности дегенеративных изменений
о Остеофиты суставных отростков, приводящие кстенозированию межпозвонковых отверстий
о Сужение суставной щели со склерозированием и эбурнеацией субхондральной кости
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между дугоотростчатыми суставами и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков
• КТ с КУ:
о Воспалительные изменения окружающих сустав мягких тканей встречаются достаточно часто:
- Даже в отсутствие инфекции эти изменения могут выглядеть достаточно агрессивно

5. МРТ при артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Сужение суставной щели, истончение суставного хряща:
- У некоторых пациентов отмечается в той или иной степени выраженное утолщение синовиальной оболочки
- Ирритация синовиальной оболочки может приводить к ее гиперплазии, выражающейся в парадоксальном расширении суставной щели
• Т2-ВИ:
о Формирование остеофитов, вызывающих стеноз межпозвонковых отверстий
о Фораминальный стеноз нередко является следствием нескольких факторов:
- Дегенеративная гипертрофическая артропатия дугоотростчатых суставов, особенно верхних суставных отростков с распространением остеофитов в просвет межпозвонкового отверстия
- Пролабирование/утолщение связочных образований
- Пролабирование межпозвонковогодиска/распространение спондилофитов замыкательных пластинок в нижний отдел межпозвонкового отверстия
- Выпот в полости сустава
• STIR:
о Может отмечаться усиление сигнала костного мозга на фоне его отека, напоминающее изменения замыкательных пластинок 1 типа
• T2*GRE:
о Хорошо отражает костные изменения
о Степень стеноза спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий нередко переоценивается
• Т1-ВИ с КУ:
о Контрастное усиление сигнала окружающих сустав мягких тканей на фоне их воспалительных изменений встречается часто:
- Даже в отсутствие инфекции эти изменения могут выглядеть достаточно агрессивно

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о КТ-миелография позволяет оценить взаимоотношения между суставными отростками и контрасгированными дуральным мешком и дуральными воронками корешков

7. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа на фоне дегенеративного поражения сустава, артропатии дугоотростчатых суставов

8. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография позволяет диагностировать и оценить тяжесть дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов
• МРТ наиболее информативна в отношении оценки степени сдавления измененными суставными отростками дурального мешка и стеноза заполненных жировой клетчаткой межпозвонковых отверстий
• При недостаточной информативности МРТ, не позволяющей оценить взаимоотношения суставных отростков с межпозвонковыми отверстиями, может быть показана КТ-миелография

в) Дифференциальная диагностика:

1. Септический артрит:
• ГиперинтенсивностьТ2-сигнала, распространяющаяся на окружающие мягкие ткани, эпидуральный абсцесс/флегмона

2. Воспалительные артропатии:
• Признаки анкилозирования или эрозивные изменения дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов

3. Болезнь Педжета:
• Утолщение кортикального слоя, костных трабекул, увеличение объема костных структур

4. Опухоль:
• Метастаз
• Лимфома
• Накапливающее контраст объемное мягкотканное образование, деструкция костной ткани

5. Опухолевый кальциноз:
• Крупное дольчатое кальцинированное образование, отсутствие накапливающего контраст мягкотканного компонента (редко)

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Лица пожилого возраста:
- Заболевание, вероятно, связано с повторными микротравмами в сочетании с измененной биомеханикой позвоночника
о Изменения могут развиваться и в более раннем возрасте после травм, на фоне кифотической/сколиотической деформации или после хирургической стабилизации позвоночника на уровне смежных сегментов
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность не доказана
• Сочетанные изменения:
о Фораминальный стеноз, центральный стеноз спинномозгового канала
о Синовиальные кисты, исходящие из дугоотростчатых суставов и распространяющиеся дорзально или вентрально
• Нормальная минерализация костной ткани (в отличие от ревматоидного артрита)
• Дегенеративные (гипертрофические) воспалительные изменения синовиальных суставов:
о Прогрессирование изменений происходит аналогично другим суставам, за исключением случаев раннего фокального полнослойного некроза хряща
• Тракция суставных отростков относительно друг друга при подвывихе позвонка может приводить к развитию «феномена вакуума»
• Часто сочетается с развитием синовиальных кист, дегенеративным поражением межпозвонковых дисков, стенозом спинномозгового канала
• Биомеханическим перегрузкам в большей степени подвержены дугоотростчатые суставы, расположенные в сагиттальной плоскости более горизонтально, а в аксиальной - под более значительным углом

2. Стадирование, степени и классификация:
• Шкала степени поражения (шкала Pathria): основывается на данных лучевых методов исследования:
о 0 степень: норма
о 1 степень: небольшое сужение и изменение формы суставной щели
о 2 степень: умеренное сужение и изменение формы суставной щели, склероз и формирование остеофитов
о 3 степень: выраженное сужение или практическое полное отсутствие суставной щели, склероз и формирование остеофитов

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Сужение суставной щели, недостаточность капсулы создают условия для возникновения подвывиха верхнего суставного отростка относительно нижнего (дегенеративный спондилолистез)

4. Микроскопия:
• Изменения аналогичные, наблюдаемым при дегенеративных заболеваниях других синовиальных суставов:
о Пролиферация костной ткани
о Волокнистая перестройка и эрозии суставного хряща
о Сохранение костной плотности

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине механического характера (синдром фасеточного остеоартроза) является наиболее распространенным симптомом заболевания:
- Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника
- Боль связана с ирритацией иннервирующих сустав нервных стволиков, берущих начало от медиальной ветви дорзальной первичной ветви спинномозгового нерва, растяжением капсулы сустава, воспалительным синовитом, ущемлением ворсин синовиальной оболочки между суставными отростками или импинджментом, вызванным остеофитами
- Боль усиливается после периода отдыха, в утренние часы, уменьшается с началом движений
- Боль иррадиирует в тазобедренные суставы, ягодицы или бедра, никогда не распространяется ниже коленных суставов, не имеет корешкового характера и усиливается при переразгибании
- Симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги обычно отрицательный
о Другие симптомы/признаки:
- Заболевание может протекать бессимптомно и стать случайной находкой при обследовании
• Внешний вид пациента:
о Симптоматика обычно усиливается в покое и уменьшается при движении
о Четкая корреляция между продолжительностью и тяжестью болевого синдрома и выраженностью дегенеративных изменений отсутствует

2. Демография:
• Возраст:
о Дегенеративные изменения присутствуют фактически у всех людей старше 60 лет
о Разной степени выраженности эти изменения выявляют у большинства взрослых пациентов
• Пол:
о Половая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о Дегенерация дугоотростчатых суставов начинается уже в первые два десятилетия жизни

3. Течение заболевания и прогноз:
• Заболевание характеризуется прогрессирующим течением
• Характер этого прогрессирования достаточно вариабелен и зависит от тяжести изменений

4. Лечение артропатии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Механическая боль: консервативная медикаментозная терапия
• Фораминальный стеноз с радикулопатией: блокады корешков, фораминотомия
• Подвывих:
о Поясничный отдел позвоночника: задний спондилодез и транспедикулярная стабилизация (изредка в сочетании с передним межтеловым спондилодезом)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наибольшую детализацию обеспечиваеттонкосрезовая КТ с реконструкцией изображений
2. Советы по интерпретации изображений:
• Фораминальный стеноз является многофакторным процессом: костные элементы дугоотростчатых суставов, связки, межпозвонковый диск, остеофиты
• Обращайте также внимание на наличие синовиальных кист

ж) Список использованной литературы:
1. Shuang F et al: Percutaneous resolution of lumbar facet joint cysts as an alternative treatment to surgery: a meta-analysis. PLoS One. 9(11):e111695, 2014
2. Tessitore Eet al: Clinical evaluation and surgical decision making for patients with lumbar discogenic pain and facet syndrome. Eur J Radiol. ePub, 2014
3. Carrino JA et al: Lumbar spine: reliability of MR imaging findings. Radiology. 250(1): 161 —70, 2009
4. Cohen SP et al: Lumbar zygapophysial (facet) joint radiofrequency denervation success as a function of pain relief during diagnostic medial branch blocks: a multicenter analysis. Spine J. 8(3):498-504, 2008
5. Malfair D et al: Imaging the degenerative diseases of the lumbar spine. Magn Reson Imaging Clin N Am. 15(2):221—38, vi, 2007
6. Manchikanti Let ai: Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in the management of chronic low back pain: preliminary report of a randomized, double-blind controlled trial: clinical trial NCT00355914. Pain Physician. 10(3):425-40, 2007
7. Cinotti G et al: Stenosis of lumbar intervertebral foramen: anatomic study on predisposing factors. Spine. 27(3):223—9, 2002
8. Jenis LG et al: Foraminal stenosis of the lumbar spine: a review of 65 surgical cases. AmJ Orthop. 30(3):205-11,2001
9. Narozny M et al: Therapeutic efficacy of selective nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular leg pain. Swiss Med Wkly. 131 (5—6):75—80, 2001
10. Jenis LG et al: Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine. 25(31:389-94, 2000

- Также рекомендуем "КТ, МРТ синовиальной кисты дугоотростчатого сустава позвоночника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019