Диагностика болезни Педжета по КТ, сцинтиграфии головы
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Болезнь Педжета (БПж)
2. Синонимы:
• Деформирующий остеит
3. Определение:
• Хроническое метаболическое заболевание скелета
• Характеризуется утолщением костных структур с вариабельной степенью их деструктивных ± склеротических изменений
б) Визуализация:
1. Общие характеристики болезни Педжета:
• Лучший диагностический критерий:
о Дефекты с четкими контурами и/или выраженное утолщение + склероз
• Локализация:
о Моностозный характер (10-35%): часто поражается осевой скелет
о Полиостозный характер (65-90%)
о Череп (25-65%): изменения могут быть ограничены основанием черепа
2. Рентгенологические признаки болезни Педжета:
• Рентгенография:
о Расширение диплоэ, грубая трабекулярная структура, утолщение кортикальных пластинок
о Выделяют три фазы заболевания:
- Ранняя деструктивная фаза:
Отчетливый лизис; часто лобная > затылочная кости
Остеопороз/остеолизис
Вовлекаются в процесс внутренняя (чаще) и наружная (реже) пластинки
- Промежуточная фаза:
Как литические, так и бластические поражения
Огрубление и утолщение трабекул и кортикального слоя
- Поздняя склеротическая фаза:
Бластические поражения (часто пересекают швы)
Форма черепа по типу «тэм-о-шентер»: заметное ↑ диплоэтического пространства, особенно внутренней пластинки
«Череп из ваты»: локальный склероз в тех зонах, где был «ограниченный остеопороз»
о Платибазия с вариабельной базилярной инвагинацией
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента наблюдается фрагментарное накопление контрастного вещества в области костей свода черепа, что указывает на наличие активных поражений в данном случае длительного течения заболевания.
(Справа) КТ, костное окно, аксиальный срез, крупный план: представлена классическая склеротическая фаза болезни Педжета с поражением височной кости. Кость утолщена, ее структура уплотнена за счет склероза.
3. КТ признаки болезни Педжета:
• Бесконтрастная КТ:
о Костный режим: три фазы (те же, что и при рентгенографии)
о Платибазия с базилярной инвагинацией (БИ)
о Саркоматозная трансформация:
- Агрессивный остеолизис, разрушение кортикального слоя, мягкотканное новообразование без периостальной реакции
о Трансформация в гигантоклеточную опухоль (ГКО):
- Литическое поражение без периостальной реакции или объемного образования
- Замещение костного мозга отличается от литических изменений при болезни Педжета (БПж)
- Возможны кистозные и геморрагические изменения
о Псевдоопухолевая форма болезни Педжета (БПж):
- «Мягкотканное новообразование», представляющее собой вздутие надкостницы за счет активного процесса при болезни Педжета (БПж)
- Отсутствие литических изменений
• КТ с контрастированием:
о ↑ накопления контрастного вещества, отражающее патологическое ↑ васкуляризации
о Саркоматозная трансформация: контрастное усиление объемного образования, часто с центральным некрозом, агрессивными литическими изменениями, разрушением кортикального слоя кости
о Трансформация в ГКО: контрастное усиление солидных компонентов опухоли
4. МРТ признаки болезни Педжета:
• Т1-ВИ:
о Зоны гиперинтенсивного сигнала за счет желтого мозга обычно остается неизменным:
- Иногда жировая ткань выражена в большем количестве в измененных, чем в сохранных костных структурах
о Ранняя деструктивная-ранняя промежуточная фазы:
- ↓ интенсивность сигнала от костного мозга вследствие замещения костного мозга
- Остаточные нормальные очаги желтого костного мозга → исключает злокачественную трансформацию
о Поздняя склеротическая фаза: снижение интенсивности сигнала от костного мозга вследствие склеротических изменений, а также огрубения трабекул и утолщения кортикального слоя
о Псевдоопухолевая форма БПж: сохраняются участки желтого костного мозга
• Т2-ВИ:
о Изменение костного мозга в виде его замещения
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о ↑ контрастное усиление, отражающее патологическое ↑ васкуляризации
• МР-признаки осложнений болезни Педжета (БПж):
о Деформация и уплощение головного мозга
о Деформация ствола мозга вследствие базилярной инвагинации
о Приобретенная аномалия Киари 1
о Саркоматозная трансформация:
- Замещение костного мозга, очаговое разрушение костной ткани, мягкотканное объемное образование
о Трансформация в ГКО:
- Литическое поражение без периостальной реакции/объемного образования
- Замещение костного мозга позволяет отличить данное состояние от типичной литической фазы болезни Педжета (БПж)
- Возможны кистозные и геморрагические изменения
(Слева) МРТ, Т1 -ВИ, аксиальный срез: у пожилого пациента со смешанным литическим и склеротическим поражением костный структур при болезни Педжета определяется выраженное утолщение костей свода черепа с гипо- и гиперинтенсивными участка ми в их диплоэтических отделах.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента при болезни Педжета отмечается выраженно «пятнистая» гетерогенная структура костей свода черепа.
5. Радионуклидная диагностика болезни Педжета:
• Остеосцинтиграфия:
о Выраженное поглощение радиофармпрепарата на всех этапах болезни Педжета (БПж):
- Обычно очаги поражения имеют «горячий» характер во все фазы исследования (фазы кровотока, кровяного пула, статическая фаза)
- Изменения могут выявляться раньше, чем при других рентгенологических методах исследования
о В позднюю склеротическую фазу очаги поражения могут быть «холодными» или изменений может не наблюдаться
о Признаки, которые предполагают активизацию процесса:
- Новые очаги поглощения радиофармпрепарата, распространение изменений за пределы границ ранее идентифицируемой зоны поражения
- Холодные очаги в зонах ↑ активности разрушения костной ткани
• Сканирование с введением коллоидной серы: ↓ поглощения = замещение костного мозга
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Рентгенография + остеосцинтиграфия:
- Изменения при сцинтиграфии костей + рентгенографии выявляются в 56-86% случаев
- Изменения только при остеосцинтиграфии наблюдаются в 2-23% случаев
- Изменения только при рентгенографии наблюдаются в 11—20% случаев
о Бесконтрастная КТ позволяет детализировать изменения/оценить степень поражения, особенно при БПж основания черепа
о МРТ для оценки осложенинй БПж
• Совет по протоколу исследования:
о Бесконтрастная КТ: высокоразрешающее тонкосрезовое сканирование через основание черепа
о МРТ:
- Корональные + сагиттальные срезы для выявления БИ
- Постконтрастные Т1 -ВИ для исключения малигнизации
(Слева) Рентгенограмма черепа, боковая проекция: наблюдается литическая фаза болезни Педжета с «ограниченным остеопорозом» в сочетании с зоной склеротического утолщения черепа.
(Справа) Остеосцинтиграфия: у этого же пациента в области затылочной кости определяется зона аномального поглощения радиофармпрепарата. Данные отделы свода черепа являются характерной локализацией изменений при болезни Педжета.
2. Остеолитические метастазы:
• Большинство метастазов в кости, включая метастазы при раке легких, почек, щитовидной железы
3. Фиброзная дисплазия:
• Структура кости по типу «матового стекла», вовлечение в процесс наружной > внутренней пластинок
4. Другие причины утолщения костей свода черепа:
• Гиперостоз внутренней пластинки лобной кости, менингиома, хроническая кальцинированная субдуральная гематома
г) Патология:
1. Общие характеристики болезни Педжета:
• Этиология:
о Неизвестна
о Вирусная теория:
- Вероятна хроническая парамиксовирусная инфекция, возможно, корь
- В остеокластах обнаруживаются внутриядерные включения
о Генетическая теория, подтвержденная вышеперечисленными признаками
о Семейные, а также географические «очаги», появление изменений группами поддерживают теорию влияния как экологических, так и генетических факторов:
- У 15-30% пациентов отягощен семейный анамнез, прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования
• Генетика:
о Единственная связанная с болезнью Педжета (БПж) генная мутация - мутация гена секвестосомы-1 (SQSTM1), который кодирует белок р62:
- Повышение активации цитокинов в остеокластах; не индуцирует фенотип педжетоидных остеокластов
- Вероятно, одной такой мутации мало для развития болезни Педжета (БПж)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Локализованные зоны ↑ резорбции костной ткани + избыточный аберрантный неоостеогенез:
о Аномальная мягкость новой костной ткани обусловливает деформацию скелета
3. Микроскопия:
• Ранняя деструктивная фаза: гигантские остеокласты с многочисленными ядрами проявляют ↑ активность, что приводит к агрессивной резорбции кости:
о Фиброваскулярная ткань с крупными сосудистыми каналами замещает нормальный желтый костный мозг
• Прмежуточная фаза: ↓ активности остеокластов и ↑ активности остеобластов; постепенный возврат желтого костного мозга
• Поздняя склеротическая фаза: ↓ активности остеобластов, обновление костной ткани и ее васкуляризация
• Частые гистопатоморфологические признаки:
о Наличие цементных линий вдоль огрубевших/утолщенных трабекул; отражает резорбцию и формирование костной ткани
о При утолщении костных трабекул происходит нарушение их нормальных взаимосвязей, что обусловливает снижение прочности кости; такая картина называется «кость из пемзы»
о Утолщение кортикального слоя, где активность процессов обновления и восстановления костной ткани наибольшая
о Области резорбции и формирования костной ткани характеризуются гиперваскуляризацией
о Часто ↑ количество желтого костного мозга («атрофический костный мозг»)
д) Клиническая картина:
1. Проявления болезни Педжета:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о В 20% случаев бессимптомное течение
о Усталость, боль, болезненность при пальпации, ↑ размеров головного убора
о Гипертермия вследствие гиперваскуляризации
о Недостаточность функции черепного нерва(ов), пульсирующий тиннитус
о Новый эпизод появления боли/опухания → злокачественная трансформация
• Клинический профиль:
о Пожилые пациенты
о ↑ сывороточной щелочной фосфатазы (смешанная и бластная фазы)
о ↑ гидроксипролина в сыворотке крови/моче (литическая фаза)
2. Демография:
• Возраст:
о > 55 лет (обычно около 70 лет); редко < 40 лет
• Пол:
о М:Ж= 2:1, возраст манифестации у мужчин немного ниже
• Этническая принадлежность:
о Европеоиды > афроамериканцы > африканцы
о ↑ заболеваемость у евреев-ашкенази
• Эпидемиология:
о 3-4% > 40 лет; 10-11 % > 80 лет
• Географическое распределение:
о ↑ заболеваемость в северных широтах по всему земному шару
о ↑ в Великобритании: страны, населенные британцами (Австралия, Новая Зеландия, США) характеризуются ↑ заболеваемостью
о Редко в Азии и Африке (за исключением Южной Африки)
3. Течение и прогноз:
• У 10% пациентов развивается вторичный гиперпаратиреоз вследствие гиперкальциемии, обусловленной агрессивным ремоделированием костей
• Утолщение костей основания черепа → недостаточность функции черепных нервов, сенсоневральная тугоухость (вовлечение улитки), смешанная тугоухость (фиксация стремечек к овальному окну)
• БИ: до 30% случаев; чаще у женщин → компрессия ствола мозга, сирингомиелические полости, обструктивная гидроцефалия
• Злокачественная трансформация:
о Саркоматозная трансформация (в 1 % случаев или меньше):
- М: Ж = 2:1; 55-80 лет
- Остеосаркома (50-60%), фибросаркома/злокачественная фиброзная гистиоцитома (20—25%), хондросаркома (10%)
- Нередко метастазируют, наиболее часто в легкие
о ГКО:
- ГКО черепа/области лица практически всегда связан с болезнью Педжета (БПж)
- М:Ж= 1,6:1; 32-85 лет
- Одиночная или множественные; в 91 % случаев наблюдаются при полиостозном варианте болезни Педжета (БПж)
- Редко приводят к смерти; обычно не метастазируют
4. Лечение болезни Педжета:
• Медицикаментозное:
о Цель: контроль, уменьшение и облегчение боли, а не возвращение нормальной костной ткани:
- Кальцитонин, бисфосфонаты, митрамицин
- НПВС и ацетаминофен для купирования боли
- Лечение может приводить (не всегда) к улучшению/нормализации рентгенологической картины
• Биопсия под контролем КТ необходима для диагностики саркоматозной трансформации
е) Список литературы:
1. Wodajo FM: Top Five Lesions That Do Not Need Referral to Orthopedic Oncology. Orthop Clin North Am. 46(2):303-314, 2015
2. Galson DL et al: Pathobiology of Paget's Disease of Bone. J Bone Metab. 21 (2):85—98, 2014
3. Griz L et al: Diagnosis and management of Pagets disease of bone. Arq Bras Endocrinol Metabol. 58(6):587-99, 2014
4. Gruener G et al: Paget's disease of bone. Handb Clin Neurol. 1 19:529-40,2014
5. Guahabens N et al: Implications of a new radiological approach for the assessment of Paget disease. Calcif Tissue Int. 91 (6):409-15, 2012
