1. Общие характеристики арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Лучший диагностический критерий
о Резко отграниченная внемозговая овоидная или чечевицеобразная киста какой-либо цистерны, имеющая незаметные стенки сликворной плотностью (КТ) или интенсивностью (МРТ)
о Сигнал от АК сходен с (изоинтенсивен) СМЖ на всех МР последовательностях
- Полное подавление сигнала от жидкости на FLAIR
Ограничение диффузии на ДВИ отсутствует
• Локализация:
о 10-20% всех АК локализуются в задней черепной ямке:
- Мостомозжечковый угол (ММУ) = самая частая инфратенториальная локализация:
10% обнаруживаются в ММУ
о Паттерны распространения:
- Большинство ограничиваются ММУ (60%)
- Арахноидальная киста (АК) может распространяться дорсально вдоль ствола мозга (25%)
- Редко АК распространяется во внутренний слуховой проход (ВСП)
• Размеры:
о Широкий диапазон: от 1 см до гигантских (> 8 см)
о Арахноидальная киста (АК) очень больших размеров, локализующиеся в области задней черепной ямки, могут проявляться клинически о АК больших размеров оказывают масс-эффект на преддверноулитковый и лицевой нервы, прилегающий ствол мозга и мозжечок
• Морфология:
о Четкие контуры, широко выпуклые края
о Арахноидальная киста (АК) смещает, но не «поглощает» окружающие структуры
о Арахноидальная киста (АК) сдавливает структуры цистерн, но не внедряется в них
- Эпидермоидная киста внедряется в смежные структуры
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез через верхний отдел цистерны ММУ: крупная гиподенсная арахноидальная киста, вызывающая уплощение бокового отдела средней ножки мозжечка и его полушария.
(Справа) МРТ, выполненная по поводу головной боли, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в области ММУ определяется случайная находка — гиперинтенсивная арахноидальная киста. Это чечевицеобразное образование смещает языкоглоточный нерв (ЧН IX) кпереди. Такие мелкие образования не требуют дополнительных лучевых исследований или лечения.
2. КТ признаки арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Бесконтрастная КТ:
о Идентичная СМЖ плотность
о Редко отмечается гиперденсность, обусловленная кровоизлиянием или белковым характером содержимого кисты
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование полости или стенок отсутствует
• КТ, костное окно:
о Иногда АК может вызывать экспансивное ремоделирование кости:
- Наблюдается в основном у детей
• КТ цистернография:
о Может определяться связь АК с субарахноидальным пространством
3. МРТ признаки арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Т1-ВИ:
о Низкая интенсивность сигнала от АК изоинтенсивна СМЖ
• Т2-ВИ:
о Высокая интенсивность сигнала от образования изоинтенсивна СМЖ
- Сигнал от АК может быть ярче, чем от ликвора:
Пульсации ликвора не распространяются на содержимое кисты
о Хорошо отграниченное образование:
- При больших размерах АК компримирует прилегающие пучок ЧН VII—VIII, ствол мозга и мозжечок
• FLAIR:
о Полное подавление сигнала от жидкого содержимого АК
• ДВИ:
о Ограничение диффузии отсутсвует
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Контрастирование не определяется
• Высокоразрешающая тонкосрезовая MPT (CISS, FIESTA, Т2 space):
о Помогает определить стенку кисты, взаимоотношение с соседними структурами (ЧН VII, ЧН VIII, ПНМА и т.д.)
• Фазоконтрастная кино-МРТ:
о Количественный анализ потока ликвора иногда может помочь отличить АК от субарахноидального пространства
о Иногда возможно определение связи между АК и цистерной
4. УЗИ признаки арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• В-режим:
о У детей младше одного года определяется гипоэхогенное образование
о Арахноидальная киста (АК) больших размеров диагностируется внутриутробно
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ ± контрастирование
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте FLAIR (подавление сигнала от АК)
о Используйте ДВИ (ограничение диффузии отсутствует)
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: гиперинтенсивная крупная арахноидальная киста, расширяющая левую цистерну мостомозжечкового угла. Лицевой и преддверно-улитковый нервы огибают переднемедиальную поверхность арахноидальной кисты.
(Справа) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гипоинтенсивная арахноидальная киста, сигнал от жидкостного содержимого которой полностью подавлен. Подавление сигнала от арахноидальной кисты на FLAIR ожидаемо, поскольку она представляет собой скопление СМЖ между слоями паутинной оболочки.
в) Дифференциальная диагностика арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
1. Эпидермоидная киста в области ММУ:
• Главная нозология, с которой следует начинать дифференциальный диагноз АК
• FLAIR: неполное подавление сигнала от жидкости
• ДВИ: ограничение диффузии (высокий уровень сигнала)
• Морфология: внедряется в соседние ликворные пространства
2. Кистозная вестибулярная шваннома в области ММУ-ВСП:
• Кисты, расположенные интрамурально или в прикраевых участках более крупных образований
• Контрастируемые участки опухолевой ткани всегда присутствуют на постконтрастных Т1 -ВИ
• В редких случаях более крупные образования сочетались с АК
3. Кистозная менингиома в области ММУ-ВСП:
• Редкий вариант менингиомы
• Наряду со смешанным характером контрастирования образования на постконтрастных Т1-ВИ визуализируются дуральные «хвосты», асимметрия по отношению к ВСП
4. Нейроэнтеральная киста:
• Редко локализуется в предмостовой цистерне возле средней линии
• Часто содержит белковую жидкость (↑ сигнал на Т1-ВИ)
1. Общие характеристики арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Этиология:
о Нарушение соединения эмбриональных оболочек мозга:
- Остаются разделенными - дупликатура паутинной оболочки
- Расщепленная паутинная оболочка содержит СМЖ
о Два типа:
- Несообщающаяся киста; наиболее распространенный тип
- Сообщающаяся с субарахноидальным пространством/ци-стерной киста
• Генетика:
о Обычно спорадические; редко встречаются семейные формы
о Наследственные метаболические нарушения:
- «Липкая» лептоменинкс: мукополисахаридозы
• Ассоциированные аномалии:
о Вестибулярная шваннома сочетается с арахноидальной кистой (АК) в 0,5% случаев
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Содержащая жидкость киста с полупрозрачной мембраной
• Смещает соседние сосуды или черепные нервы
3. Микроскопия:
• Тонкая стенка из уплощенных, но нормальных клеток паутинной мозговой оболочки
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается отсутствие накопления арахноидальной кистой контрастного агента.
(Справа) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у того же пациента отмечается отсутствие сигнала от арахноидальной кисты (нет ограничения диффузии). Если бы это была эпидермоидная киста, на ДВИ имелось бы повышение интенсивности сигнала (ограничение диффузии). ДВИ — лучший способ отличить арахноидальную кисту от эпидермоидной.
д) Клиническая картина:
1. Проявления арахноидальной кисты мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Арахноидальная киста (АК) малых размеров: бессимптомная; случайная находка (МРТ)
о Арахноидальная киста (АК) больших размеров: симптомы обусловлены прямой компрессией ± ↑ внутричерепного давления
о У детей АК характеризуется более высокой частотой симптомов
• Другие симптомы:
о Определяются локализацией и размером:
- Головная боль
- Головокружение, шум в ухе ± нейросенсорная тугоухость:
Редко отмечаются симптомы поражения лицевого нерва
- Гемифациальный спазм или невралгия тройничного нерва
• Клинический профиль:
о Взрослый пациент, которому выполняется МРТ головного мозга по поводу несвязанных с АК симптомов
2. Демография:
• Возраст:
о АК может выявляться впервые в любом возрасте:
- 75% всех АК диагностируются в детском возрасте
• Пол:
о М: Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о АК - наиболее распространенное врожденное внутричерепное кистозное образование
о Составляет 1% от всех внутричерепных объемных образований
3. Течение и прогноз:
• Большинство арахноидальных кист (АК) со временем не увеличиваются:
о Нечасто отмечается увеличение арахноидальных кист (АК) вследствие пульсации в нее ликвора через сообщение по типу сферического клапана
о Имеются сообщения о кровоизлияниях в АК с последующим ↓ их размеров
• Прогноз является благоприятным в случае, когда хирургическое вмешательство ограничивается АК, с которой отмечается четкая связь симптомов
• Радикальное удаление кисты может осложниться невропатией черепных нервов ± повреждением сосудистых структур
4. Лечение:
• В большинстве случаев лечение не требуется:
о Детей чаще подергают лечению, чем взрослых
• Хирургическое вмешательство является высоко селективным процессом:
о Предназначается для тех случаев, когда явные симптомы могут быть непосредственно связаны с анатомическим расположением АК
о Эндоскопическая декомпрессия кисты с помощью ее фенестрации:
- Наименее инвазивная начальная тактика
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Необходимо дифференцировать арахноидальную кисту (АК) от эпидермоидной кисты:
о АК: ограничение диффузии на ДВИ отсутствует = лучший критерий
• Перед рассмотрением возможности хирургического лечения, необходимо определить, имеется ли соответствие симптомов локализации АК
2. Советы по интерпретации изображений:
• Сигнал от АК соответствует сигналу от СМЖ на всех МР последовательностях:
о Помните, на Т2-ВИ сигнал от арахноидальной кисты (АК) может быть выше, чем от СМЖ вследствие отсутствия пульсации ликвора
• На ДВИ АК имеет низкий сигнал
• На FLAIR АК имеет низкий сигнал
• Контрастирование АК, включая ее стенки, отсутствует:
о Узловое контрастирование предполагает альтернативный диагноз
3. Совет по отчетности:
• Так как АК обычно не лечатся хирургическим путем, при наличии признаков, позволяющих диагностировать АК, не следует предлагать какой-либо дифференциальный диагноз
ж) Список литературы:
Gangemi М et al: Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts. J Neurosurg Pediatr. 8(2): 158—64, 2011
Jayarao M etal: Recovery of sensorineural hearing loss following operative management of a posterior fossa arachnoid cyst. Case report. J Neurosurg Pediatr. 4(2): 1 21—4, 2009
Boutarbouch M et al: Management of intracranial arachnoid cysts: institutional experience with initial 32 cases and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg. 110(1):1-7, 2008
Helland CA et al: A population-based study of intracranial arachnoid cysts: clinical and neuroimaging outcomes following surgical cyst decompression in children. J Neurosurg. 105(5 Suppl):385-90, 2006
Osborn AG et al: Intracranial cysts: radiologic-pathologic correlation and imaging approach. Radiology. 239(3):650—64, 2006
Tang L et al: Diffusion-weighted imaging distinguishes recurrent epidermoid neoplasm from postoperative arachnoid cyst in the lumbosacral spine. J Comput Assist Tomogr. 30(3)507-9, 2006
Alaani A et al: Cerebellopontine angle arachnoid cysts in adult patients: what is the appropriate management?] Laryngol Otol. 119(5):337—41, 2005
Yildiz H et al: evaluation of communication between intracranial arachnoid cysts and cisterns with phase-contrast cine MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 26(0:145-51, 2005
Boltshauser E et al: Outcome in children with space-occupying posterior fossa arachnoid cysts. Neuropediatrics. 33(3): 118-21, 2002
Dutt SN et al: Radiologic differentiation of intracranial epidermoids from arachnoid cysts. Otol Neurotol. 23(1):84-92, 2002
Gangemi M et al: Endoscopic surgery for large posterior fossa arachnoid cysts. Minim Invasive Neurosurg. 44(1):21—4, 2001
Samii Metal: Arachnoid cysts of the posterior fossa. Surg Neurol. 51 (4):376-82, 1999
Jallo Gl et al: Arachnoid cysts of the cerebellopontine angle: diagnosis and surgery. Neurosurgery. 40(1 ):31-7; discussion 37-8, 1997
Higashi S et al: Hemifacial spasm associated with a cerebellopontine angle arachnoid cyst in a young adult. Surg Neurol. 37(4):289—92, 1992
Babu R et al: Arachnoid cyst of the cerebellopontine angle manifesting as contralateral trigeminal neuralgia: case report. Neurosurgery. 28(6):886-7, 1991
