Диагностика аберрантной внутренней сонной артерии по КТ, МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА)
2. Синонимы:
• Аберрантная сонная артерия
3. Определения:
• Аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) - врожденная сосудистая аномалия, обусловленная нарушением развития экстракраниального отдела ВСА с формированием коллатерального артериального пути кровоснабжения головного мозга
б) Визуализация:
1. Общие характеристики аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Лучший диагностический критерий:
о Трубчатая структура, проходящая горизонтально через полость среднего уха от задних его отделов к передним
• Локализация:
о Входит в задний отдел среднего уха через увеличенный нижний барабанный каналец:
- Кзади и латеральнее ожидаемой локализации сонного канала в каменистой части височной кости
о Направляется кпереди через мыс барабанной полости и соединяется с горизонтальным сегментом каменистой части ВСА через отверстие в каротидной пластинке
о Чаще всего с одной стороны
• Размеры:
о Калибр аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) меньше калибра горизонтального сегмента каменистого отдела внутренней сонной артерии (ВСА)
• Морфология:
о Трубчатая морфология является ключевым признаком
(а) КТ височной кости, корональный срез на уровне овального окна: определяется аберантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) как «новообразование», локализованное на мысе барабанной полости (имитирует параганглиому барабанного гломуса). Биопсия аберантной внутренней сонной артерии (АбВСА) может иметь катастрофические последствия.
(б) КТ височной кости, аксиальный срез: аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) малого калибра, входящая в полость среднего уха через расширенный нижний барабанный каналец, направляющаяся через среднее ухо к мысу барабанной полости и соединяющаяся с горизонтальным сегментом каменистого отдела ВСА.
2. КТ при аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• КТ с контрастированием:
о Характер контрастирования эквивалентен другим артериям
- Обратите внимание: для параганглиомы барабанного гломуса также характерно контрастное усиление, используйте морфологический критерий для дифференцирования аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) трубчатой формы от параганглиомы овоидной формы
• КТ, костное окно:
о Выявление аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) на тонкосрезовой (< 1 мм) КТ височной кости
о КТ, костное окно, аксиальные срезы
- Аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) выглядит, кактрубчатая структура пересекающая среднее ухо от задних отделов к передним
- Увеличение нижнего барабанного канальца является важным признаком:
Располагается кпереди и медиально от шилососцевид ного отверстия и сосцевидного сегмента лицевого нерва
- Аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) часто стенозирована в участке соединения ее с горизонтальным сегментом каменистой части ВСА
- Сонное отверстие и вертикальный сегмент каменистого отдела ВСА часто отсутствуют
о КТ, костное окно, корональный срезы:
- Аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА) выглядит как округлое мягкотканное образование, локализующееся в области мыса барабанной полости:
На одиночном срезе вызывает беспокойство и выглядит, как параганглиома барабанного гломуса
Обратите внимание: не путайте аберрантную внутреннею сонную артерию (АбВСА) с параганглиомой барабанного гломуса
Трубчатая морфология аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА) является ключевым признаком
- Нижний барабанный каналец-вертикально идущий каналец, расположенный кзади и латеральнее вертикального сегмента каменистого отдела ВСА:
Начинается на корональном уровне ниши круглого окна
о При наличии персистирующей стремянной артерии имеют место:
- Отсутствие остистого отверстия
- Расширение переднего барабанного сегмента канала ЧН VII
• КТ-ангиография:
о Позволяет диагностировать АбВСА
о Обычно не требуется, поскольку бесконтрастная КТ изолированно позволяет поставить диагноз
(а) КТ правой височной кости, аксиальный срез: у молодого взрослого с выявленным поданным отоскопии образованием, расположенным позади барабанной перепонки, определяется аберрантная внутренняя сонная артерия (АбВСА), входящая в заднемедиальный отдел полости среднего уха и петлеобразно огибающая низкий мыс барабанной полости. Трубчатая форма может помочь избежать постановки ошибочного диагноза.
(б) КТ левой височной кости, корональный срез: задний отдел аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА), проходящей в расширенном нижнем барабанном канальце и петлеобразно уходящей вверх на мыс барабанной полости. Трубчатая форма сосуда является диагностическим критерием АбВСА.
3. МРТ при аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Рутинная МРТ не позволяет достоверно идентифицировать АбВСА
• Исходные и реформатированные МР-ангиографические изображения позволяют выявить аберрантную природу сосуда:
о АбВСА входит в основание черепа сзади и латерально по сравнению с нормальной контрлатеральной стороной
о Фронтальная реформация: латеральный ход каменистого отдела ВСА вместо медиального:
- В левой височной кости АбВСА выглядит, как цифра «7»
- В правой височной кости АбВСА выглядит, как перевернутая цифра «7»
4. Ангиография при аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Передняя прямая проекция: латеральный ход каменистого отдела ВСА вместо медиального
• Боковая проекция: отсутствие экстракраниального хода супрабифуркационного отдела ВСА (С1 сегмент):
о Сосуд меньшего калибра берет свое начало от бифуркации и направляется кзади, делает петлю и возвращается обратно к горизонтальному сегменту каменистого отдела ВСА:
- Возможен стеноз участка воссоединения АбВСА с горизонтальным сегментом каменистого отдела ВСА
• Рутинная ангиография больше не требуется для подтверждения диагноза, поставленного с помощью других методов визуализации:
о При появлении сомнений при КТ височной кости для подтверждения диагноза достаточно проведения КТ- или МР-ангиографии
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о КТ височной кости: трубчатая морфология и постеролатеральное расположение являются диагностическими критериями:
- КТ с контрастированием или КТ-ангиография не являются необходимыми в постановке диагноза
• Советы по протоколу исследования:
о КТ, костное окно: < 1 мм, аксиальные и корональные срезы
о При использовании МРТ МР-ангиография является критически важным компонентом исследования
(а) МР-ангиография, передняя косая проекция: правая АбВСА с характерной формой перевернутой цифры «7». Обратите внимание на типичный вид контрлатеральной нормальной ВСА.
(б) Ангиография внутренней сонной артерии, боковая проекция: выявляется, что нормальный внечерепной отдел ВСА замещен расширенными коллатералями, включающими восходящую глоточную нижнюю барабанную и сонно-барабанную артерии. Обратите внимание на изменение калибра в области перехода АбВСА в горизонтальный сегмент каменистого отдела ВСА.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Параганглиома барабанного гломуса:
• Отоскопия: розовое/красное пульсирующее объемное образование, расположенное за барабанной перепонкой
• КТ, костное окно: фокальное овоидное объемное образование, расположенное на мысе барабанной полости
• МРТ: контрастное усиление объемного образования на постконтрастных Т1-ВИ
2. Латерализация внутренней сонной артерии:
• Отоскопия: расположенная глубоко позади барабанной перепонки структура с нечетким сосудистым оттенком
• КТ, костное окно: открытая боковая стенка каменистого колена ВСА
3. Аневризма каменистого отдела внутренней сонной артерии:
• Отоскопия: не выявляется (кроме аневризм крупных размеров)
• КТ, костное окно: фокальное ровное расширение канала, в котором проходит каменистый отдел ВСА:
о ВСА имеет нормальный ход, но имеет фокальное овоидное расширение
• КТ или МР-ангиография позволяют диагностировать нетромбированные аневризмы
4. Обнажение луковицы яремной вены:
• Отоскопия: серо-голубое объемное образование, расположенное за барабанной перепонкой в задненижнем квадранте
• КТ, костное окно: фокальный дефект сигмовидной пластинки:
о Выпячивание верхнелатерального отдела луковицы яремной вены в полость среднего уха по типу «объемного образования»
3. Холестериновая гранулема среднего уха:
• Отоскопия: сине-черное объемное образование, расположенное позади барабанной перепонки
• КТ, костное окно: выглядит идентично приобретенной холестеатоме
• МРТ: высокий уровень сигнала на Т1 - и Т2-ВИ от образования, не накапливающего контраст, позволяет поставить диагноз
4. Врожденная холестеатома среднего уха:
• Отоскопия: бело-желтое образование, расположенное позади барабанной перепонки
• КТ, костное окно: мультилобулярное мягкотканное образование в среднем ухе, расположенное медиально по отношению к слуховым косточкам
• МРТ: гипоинтенсивное на Т1-ВИ и гиперинтенсивное на Т2-ВИ образование; ограничение диффузии на ДВИ
г) Патология:
1. Общие характеристики аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Этиология:
о Этиология АбВСА спорна
о Лучшее объяснение развития изменений: теория «альтернативного кровотока»:
- Персистенция системы глоточной артерии-отсутствие С1 сегмента ВСА
- Зрелые артериальные коллатерали компенсируют отсутствие С1 сегмента и вертикального сегмента каменистого отдела ВСА:
Восходящая глоточная артерия → нижняя барабанная артерия → сонно-барабанная артерия → заднелатеральный отдел горизонтального сегмента каменистого отдела ВСА
о Следствия отсутствия экстракраниального С1 сегмента ВСА:
- Расширение восходящей глоточной, нижней барабанной и сонно-барабанной артерий
- Расширение нижнего барабанного канальца, необходимое для размещения в нем нижней барабанной артерии
- Пенетрация сонно-барабанной артерии в области ее начала у костного края заднелатерального отдела горизонтального канала каменистого сегмента ВСА
• Ассоциированные аномалии:
о При 30% АбВСА отмечается наличие персистирующей стремянной артерии:
- Расширение переднего барабанного сегмента канала ЧН VII
- Отсутствие ипсилатерального остистого отверстия
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• В полости среднего уха найдена пульсирующая аберрантная артерия
1. Проявления аберрантной внутренней сонной артерии (АбВСА):
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Наиболее часто протекает бессимптомно:
- Обнаруженные во время рутинного медицинского осмотра, во время оперативного вмешательства на среднем ухе или как случайная находка при визуализационном исследовании
о Сопутствующие симптомы:
- Пульсирующий тиннитус (ПТ) (синхронный с пульсом шум в ушах):
Может быть субъективным (слышим только пациентом) или объективным (слышим как врачом, так и пациентом)
Субъективный ПТ: пульсирующий шум может передаваться напрямую через мыс барабанной полости к базальному витку улитки
Объективный ПТ: стеноз в области соединения АбВСА с нормальным горизонтальным сегментом каменистого отдела ВСА
- Кондуктивная тугоухость
- Головокружение, оталгия (редко)
о Отоскопия: розово-красное образование, расположенное позади барабанной перепонки:
- Нижний отдел барабанной перепонки
- Может имитировать параганглиому
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст обращения: 38 лет
• Пол:
о М < Ж в одном исследовании (N = 16)
• Эпидемиология:
о Очень редкое заболевание
3. Течение и прогноз:
• Сообщений о долгосрочных осложнениях АбВСА нет
• Неблагоприятный прогноз может быть только при постановке ошибочного диагноза → биопсия:
о При псевдоаневризме может быть необходимость эндоваскулярного вмешательства
• При громком тиннитусе АбВСА может значительно снижать качество жизни
4. Лечение:
• Отсутствие лечения - лучшее лечение
• Наибольший риск-постановка ошибочного диагноза, ведущего к биопсии
• Большинство пациентов имеют незначительные симптомы, которые не требуют лечения
• При наличии персистирующей стремянной артерии лечение не требуется
е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенолог должен стойко придерживаться диагноза, которому соответствует визуализационная картина, несмотря на клинические признаки, создающие впечатление наличия параганглиомы:
о Биопсия или попытка резекции неправильно диагностируемой АбВСА может иметь катастрофические последствия:
- Результатом повреждения сосуда могут являться кровоизлияние, ишемический инсульт или смерть пациента
2. Советы по отчетности:
• Сформулируйте диагноз; не предлагайте дифференциального диагноза
• Двусмысленное заключение, такое как «нельзя исключить параганглиому», может привести к хирургическому вмешательству
ж) Список литературы:
Becker Cetal: The clinical impact of aberrant internal carotid arteries in children. IntJ PediatrOtorhinolaryngol. 78(7): 1123-7, 2014
Honkura Y et al: Surgical treatment for the aberrant internal carotid artery in the middle ear with pulsatile tinnitus. Auris Nasus Larynx. 41 (2):215—8, 2014
Glastonbury CM et al: Lateralized petrous internal carotid artery: imaging features and distinction from the aberrant internal carotid artery. Neuroradiology. 54(9):1007-13, 2012
Hatipoglu HG et al: A case of a coexisting aberrant internal carotid artery and persistent stapedial artery: the role of MR angiography in the diagnosis. Ear Nose Throat J. 90(5): E17-20, 2011
Sauvaget E et al: Aberrant internal carotid artery in the temporal bone: imaging findings and management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 132(1):86—91, 2006
