Термин «депрессия» используется для различных состояний,характеризующихся понижением настроения от легкой до самой тяжелой степени. Выделяют основные типы заболевания:
- эндогенная депрессия, варьирующая от тяжелой формы (большая депрессия) до более легких случаев (малая депрессия);
- дистимия (невротическая депрессия);
- реактивная депрессия как(чрезмерная) реакция на психическую травму или соматическое заболевание.
Эндогенная депрессия обычно имеет фазовое течение с промежутками нормального настроения. Если наблюдаются только эпизоды сниженного настроения, говорят о наличии униполярной депрессии. Биполярное расстройство характеризуется сменой депрессивных состояний и маниакальных эпизодов. Поведение пациентов в депрессии может варьировать от сильно заторможенного до тревожного, возбужденного, страдающего комплексом вины, пресуицидального и т.д.
Депрессивные состояния часто сопровождаются соматическими симптомами, а пациенты связывают нарушение настроения с соматическим расстройством. Поэтому многие пациенты с депрессией в первую очередь посещают семейного врача или терапевта.
Существует отдельная группа препаратов для лечения депрессии — антидепрессанты, также известные как тимолептики.
Фармакотерапия депрессии представляет собой непростую задачу. Вначале необходимо определить тип депрессии. Например, при невротической депрессии достаточно бывает психотерапии. Реактивное расстройство настроения требует установления причинно-следственной связи. При любом состоянии временное использование антидепрессантов можетбытьоправданным. Основным показанием к назначению антидепрессантов является эндогенная депрессия. Тем не менее даже при таком эндогенном психозе трудно оценить эффективность данного класса препаратов.
Одной из основных причин является отсутствие экспериментальных моделей депрессии у животных: эффективность препаратов невозможно исследовать в опыте на животных. Более того, депрессия циклична по своей природе. Почти всегда встречаются спонтанные ремиссии. Иногда состояние пациента улучшается при интенсивной психологической помощи. Согласно некоторым оценкам, треть успеха лечения умеренно тяжелой депрессии связана с эффектом плацебо, треть — с интенсивной поддержкой и треть — с использованием антидепрессантов. При фармакотерапии тяжелой депрессии удается достичь более благоприятных результатов.
Поскольку чрезвычайно сложно получить документальные объективные данные об успехе лечения, неудивительно, что не доказано превосходство одного антидепрессанта над другими. Примерно 30% пациентов резистентны к имеющимся в настоящее время лекарственным препаратам. Основное рабочее правило заключается в назначении трициклических препаратов (и венлафаксина) при тяжелой депрессии и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при умеренно тяжелых или легких случаях. Отсутствуют убедительные научные данные по альтернативному средству — фитопрепарату зверобоя обыкновенного (Hypericum perforatum), несмотря на то что подробно описаны лекарственные взаимодействия.
Большой ошибкой в лечении было бы введение препарата, повышающего настроение, например афметамина, пациенту с депрессией с психомоторной заторможенностью. Это могло бы привести к суициду.
Антидепрессивный эффект тимолептиков проявляется после латентного периода. В зависимости от препарата проходит от нескольких дней или даже 3 нед. до появления заметного субъективного или объективного улучшения. Напротив, соматические эффекты заметны сразу. В частности, влияние на нейромедиаторы/системные модуляторы (норадреналин [NA], серотонин [5-НТ], ацетилхолин, гистамин, дофамин). Обратный захват высвобождаемого серотонина, норадреналина либо обоих медиаторов нарушается (-»повышение концентрации в синаптической щели), и/или блокируются рецепторы. Эти эффекты продемонстрированы в исследованиях на животных и являются причиной острых нежелательных реакций.
Важность данного феномена для антидепрессивного эффекта остается неясной. Предположительно, происходит адаптация рецепторных систем к изме-неняемым концентрациям или действию медиатора/ модулятора. Механизм действия антидепрессантов требует изучения.
Антидепрессанты можно разделить на четыре группы:
1. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин, амитриптилин и многие аналогичные вещества) обладают системой гидрофобного кольца. Центральное 7-членное кольцо увеличивает угол между внешними боковыми кольцами. Этот компонент также может быть тетрациклическим (у мапротилина). Кольцевая система несет боковую цепь со вторичным или третичным амином, которая протонируется в зависимости от значения рКa. Следовательно, данные вещества могут обладать амфифильными свойствами, благодаря которым они проникают влипидные мембраны и включаются в клеточные структуры.
Основная структура трициклических антидепрессантов также объясняет чувствительность к рецепторам и механизмам транспорта медиатора. Блокада рецепторов является основной причиной нежелательных реакций уданной группы препаратов, в т. ч. тахикардии, подавления секреции желез (сухость рта), запора, затрудненного мочеиспускания, нечеткости зрения и ортостатической гипотензии. Полезным в ряде случаев может быть седативное действие, возникающее, вероятно, вследствие антагонизма к Н,-рецепторам ЦНС, например, при использовании амитриптилина. Эти побочные реакции встречаются без латентного периода и наблюдаются в исследованиях на животных и у психически здоровых людей. С другой стороны, у здоровых людей не наблюдается повышения настроения или эйфории.
2. Селективные ингибиторы обратного захвата биогенных аминов. Эти вещества (флуоксетин) тоже обладают протонированным атомом азота и вместо системы более крупного кольца содержат более простые ароматические компоненты. Они также обладают амфифильными свойствами. Поскольку аффинитет к периферическим рецепторам гораздо меньше (не блокируют рецепторы ацетилхолина или норадреналина), острые нежелательные реакции менее выражены, чему трициклических тимолептиков. Обратный захват ограничен серотонином (5-НТ).
Потенциал антидепрессивного действия соответствует или несколько ниже, чем у трициклических антидепрессантов. Флуоксетин имеет длительный период действия. Вместе с активным метаболитом он выводится с периодом полувыведения несколько дней. Помимо флуоксетина к этой группе ингибиторов относятся циталопрам, сертралин, пароксетин и некоторые другие препараты. Они показаны при умеренно тяжелой депрессии и расстройствах настроения. Частота и тяжесть побочных реакций ниже, чем у трициклических антидепрессантов.
Венлафаксин, первый ингибитор обратного захвата серотонина/норадреналина, заслуживает особого упоминания. Его эффективность аналогична трициклическим антидепрессантам, но у него более слабые побочные вегетативные реакции. В заключение следует сказать об ингибиторе обратного захвата аминов ребоксетине, который селективно ингибирует обратный захват норадреналина в некоторых областях головного мозга. Терапевтическое преимущество препарата сомнительно.
Следует упомянуть опипрамол, который обладает очень слабым механизмом действия и поэтому показан только при генерализованных тревожных расстройствах, соматоформных нарушениях. Вопреки, или, возможно, из-за этого неопределенного показания данный препарат относится к наиболее часто назначаемым психотропным средствам в Германии и других европейских странах.
При тяжелой депрессии с психомоторной заторможенностью умеренное повышение настроения может оказать благоприятное действие. Ингибитор МАО моклобемид, который вызывает повышение концентрации биогенных аминов в ЦНС, используется по данному показанию. Необходимо помнить о риске повышения суицидальных наклонностей.
