а) Клиническое применение. Современные навигационные системы позволяют отображать и управлять большим количеством внутрисердечных катетеров в любой камере сердца для диагностики и лечения различных аритмий.
Они позволяют получить точную информацию о положении катетера в пространстве, создавать карты сложных аритмий высокого разрешения, в том числе активационные карты во время тахикардии, с учетом различных анатомических структур и рубцов. Это упрощает определение механизма аритмии, дифференцировку реентри и фокальных тахикардий.
Кроме этого, система позволяет визуализировать контур реентри во время тахикардии, уточнить роль естественных барьеров и хирургических рубцов, а также выявить область замедленного проведения, быстро оценить фронт активации с помощью карты распространения импульса и определить наиболее подходящие участки для выполнения стимуляционного и entrainment картирования.
Система позволяет с высокой точностью отразить геометрию камеры сердца и достаточно точно определить расположение катетера в пространстве. Положение картирующего электрода можно определить в любой момент времени. Это позволяет вернуться к зоне интереса, выявленной ранее (например, место регистрации двойных потенциалов или область стимуляции с высокой степенью совпадения).
Это возможно даже при отсутствии тахикардии или ее сложной индукции. Это является одним из самых значимых преимуществ перед традиционными методами картирования при выполнении аблации.
Точки выполнения аблации могут быть отмечены на карте, что упрощает создание линии блока. Визуализация позволяет оценить непрерывность аблационной линии и выявить возможные участки прорыва, где произошло смещение катетера (например, при купировании тахикардии). В этом случае система позволяет быстро вернуться к интересующей области и выполнить дополнительные воздействия.
С помощью навигационной системы дополнительные воздействия можно выполнять вокруг точки успешной аблации для полной элиминации аритмогенного субстрата, это позволяет избежать повторной аблации в одной и той же точке.
Использование навигационной системы позволяет снизить время флюороскопии и дозу излучения, которые воздействуют на оператора, пациента и других сотрудников лаборатории, а позиционирование катетера возможно выполнять без привязки к флюороскопическим ориентирам.
б) Выбор навигационной системы. Выбор навигационной системы зависит от задач картирования, навыка и опыта оператора. Современные навигационные системы играют незначительную роль при аблации типичного ТП, пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ) или дополнительных путей, т.к. традиционные методы картирования позволяют успешно справиться с этой задачей.
Однако при более сложных аритмиях, таких как ПТ, ФП или ЖТ, навигационные системы имеют больше преимуществ. Кроме дополнительных возможностей они позволяют сократить время процедуры, снизить дозу радиации и увеличить эффективность вмешательства. Все три системы позволяют успешно картировать устойчивые тахикардии или выполнять аблацию субстрат-ассоциированных аритмий. При этом неустойчивые аритмии, наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы могут стать непростой задачей для каждой из систем из-за необходимости длительного сбора данных.
Некоторые технологические решения в каждой из систем могут влиять на длительность процедуры и дозу излучения. Использование многополюсных катетеров (PentaRay или Orion) ускоряет процесс картирования.
Поэтому для оператора важно знать все преимущества и недостатки каждой навигационной системы.
в) Система CARTO. Все три системы обладают достаточно высокой точностью картирования. Технология магнитной навигации CARTO несколько превосходит импедансные системы по этому параметру и позволяет более четко определять границы между различными структурами. Магнитная навигация обладает большей стабильностью при длительных процедурах и не подвержена влиянию свойств тканей, а также продемонстрировала лучшие результаты при картировании гетерогенных тканей. В системе CARTO отсутствуют искажения, связанные с электрическим полем, которые встречаются в NavX.
Однако на магнитные поля навигационной системы могут влиять другие электронные устройства, установленные в лаборатории. Система не влияет на работу дефибрилляторов и стимуляторов, однако магнитное поле затрудняет связь с программатором, в связи с чем для выполнения интеррогирования устройства необходимо временно отключать источник магнитного поля. Устройства для механической поддержки кровообращения также могут вызывать искажения магнитного поля. При этом магнитные поля, используемые в системе удаленной навигации Stereotaxis, не влияют на работу CARTO.
Необходимость использования катетеров Biosence Webster с магнитным сенсором является одним из ограничений системы CARTO. Ни один другой катетер не может быть использован для сбора точек. Несмотря на то, что CARTO-3 позволяет использовать импедансную технологию картирования катетерами без магнитного сенсора, система не может обрабатывать электрические и пространственные данные с катетеров других компаний для построения виртуальной модели или картирования.
Важно отметить, что магнитное поле в системе CARTO привязано к столу, а не к телу пациенту. При этом значимые смещения пациента во время процедуры могут вызвать смещение модели и необходимость повторного картирования.
г) EnSite NavX. EnSite NavX является открытой системой, и это одно из важнейших преимуществ. Навигационная система позволяет одновременно отображать 128 электродов и использовать катетеры почти всех представленных производителей на рынке, включая электроды стимулятора. Система совместима почти со всеми марками катетеров, радиочастотных и криогенераторов. EnSite NavX может быть интегрирована с системой удаленной роботизированной навигации Sensei (Hansen Medical, Mountain View, CA, United States).
В отличие от систем CARTO и Rhythmia, анатомические и электрические данные (вольтажные и активационные карты) могут собираться одновременно электродами всех использующихся катетеров (а не только катетеров с магнитным сенсором). Скорость и объем сбора данных можно дополнительно увеличить с помощью многополюсного катетера для бесконтактного картирования.
Уникальной особенностью является то, что положение катетера в пространстве можно определить от места пункции сосуда до сердца. При этом навигация любых катетеров может осуществляться с помощью EnSite NavX, что позволяет минимизировать использование флюороскопии при позиционировании катетера. В отличие от CARTO, где позиционирование катетеров без сенсоров возможно только после построения карты с помощью магнитных катетеров.
Преимуществом системы является низкая чувствительность к движениям пациента, т.к. система координат задается патчами, приклеенными к телу пациента. При движении карта и электроды внутри сердца двигаются одновременно с пациентом, что предотвращает сдвиг карты.
С другой стороны, система навигации EnSite, основанная на измерении импеданса, очень чувствительна к изменению свойств тканей. Изменение паттерна дыхания и объема циркулирующей крови (например, из-за длительного орошения аблационного катетера) может вызвать изменение импеданса внутри тела и потенциально привести к неточному определению положения системой.
Новая версия системы EnSite Precision обладает уникальной комбинацией импедансного и магнитного картирования, которая расширяет возможности навигации и создания модели.
д) Система Rhythmia. Отличительная особенность системы Rhythmia — это возможность быстрого создания активационной и вольтажной карт ультравысокого разрешения с помощью алгоритмов автоматического сбора и аннотации точек. Очень маленькое расстояние между электродами на катетере Orion минимизирует регистрацию far-field сигналов и фоновых шумов. Высокое разрешение позволяет регистрировать низкоамплитудные сигналы. Кроме этого, система позволяет изменить окно интереса и повторно проанализировать собранные ранее данные (см. рис. ниже).
Окно интереса и активационное картирование. Активационная карта правого предсердия во время типичного трепетания предсердий против часовой стрелки (цикл 260 мсек), построенная с помощью навигационной системы Rhythmia. Изображения отражены в правой передней косой проекции (слева) и левой передней косой проекции (справа). В системе Rhythmia возможно ретроспективно изменять ширину окна интереса. (А) Окно интереса выставлено верно (255 мсек), чуть меньше, чем длительность цикла тахикардии. Цветовая последовательность (от красного до фиолетового) четко отражает близкое расположение ранней и поздней активации (красный встречает фиолетовый), что соответствует реентри вокруг трикуспидального клапана. (Б) Окно интереса ретроспективно сужено до 200 мсек (значительно меньше длительности цикла тахикардии), что приводит к некорректному отображению паттерна активации. (В) Окно интереса ретроспективно увеличено до 510 мсек (примерно в 2 раза превышает длительность цикла тахикардии), что привело к формированию ложной картины активации правого предсердия. ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; НПВ — нижняя полая вена; ТК — трикуспидальный клапан
Как и в системе EnSite, в Rhythmia можно собирать электроанатомические данные и с помощью обычных катетеров, и катетерами с магнитным сенсором (Orion или аблационным катетером). Сбор данных с помощью обычных картирующих катетеров возможен только после создания модели, созданной с помощью катетеров с магнитным сенсором. В системе Rhythmia невозможна интеграция КТ или МРТ-изображений.
Эта навигационная система спроектирована для сложных нарушений ритма, таких как ФП, макрореентри ПТ и ЖТ у пациентов рубцовым поражением миокарда, с возможностью оценки субстрата (вольтажная карта) и анализа распространения возбуждения (активационная карта). Также система позволяет контролировать эффективность нанесения и непрерывность аблационных воздействий. Для демонстрации клинических преимуществ картирования ультравысокого разрешения необходимо проведение дополнительных исследований .
