а) Анатомический референт. Как только картирующий катетер (или любой электрод, который можно отслеживать в пространстве) оказывается в полости сердца, его позиция может быть определена относительно объекта, расположение которого не изменяется («анатомический референт»).
В качестве такого анатомического референта может выступать электрод на поверхности тела пациента или электрод-катетер, расположение которого в ходе всего вмешательства остается постоянным. В дальнейшем положение картирующего катетера отслеживается относительно стабильного референта. Любое перемещение референта в пространстве в ходе процедуры должно быть исключено, поскольку неминуемо приведет к смещению электроанатомической карты.
Референтный электрод имеет преимущество — он двигается вместе с телом пациента и сердцем во время дыхания. Однако во время процедуры при манипуляциях другими катетерами имеется риск его смещения.
В навигационной системе CARTO расположение магнитных катетеров определяется относительно магнитных сенсоров, расположенных под пациентом. Система CARTO непрерывно отслеживает позицию картирующего катетера относительно этих сенсоров, что решает проблему любых возможных артефактов, обусловленных сокращениями сердца и фазами дыхания. Небольшое смещение пациента относительно магнитного эмиттера может привести к деформации карты, значительное смещение или дислокация эмиттера приводит к необратимому смещению модели.
Система NavX определяет положения катетеров в пространстве на основе вычисления изменения импеданса относительно электрода на поверхности тела пациента или внутри сердца (например, электрод-катетер CS). После того как электрод зафиксирован на поверхности тела или внутри камеры сердца, электроды двигаются синхронно с пациентом, что предотвращает смещение карты и делает ее нечувствительной к движениям пациента.
Rhythmia — гибридная навигационная система, в которой используются технологии как импедансной, так и магнитной навигации. Для каждого типа навигации используется отдельный референт. Референт магнитной навигации располагается на спине пациента. При импедансном картировании используется один из внутрисердечных статичных электродов, который устанавливается оператором (например, электрод CS).
б) Электрический референт. Электрический референт — это точка отсчета, электрограмма, относительно которой сравнивается время локальной активации, регистрируемой картирующим катетером в одной и той же части сердечного цикла. Это одна из главных возможностей системы. Время локальной активации регистрируется картирующим катетером в различных анатомических областях (на трехмерной карте), отражается относительно точки отсчета (референтной электрограммы). При этом важно, чтобы оцениваемый ритм сердца был стабильным, а референтная электрограмма регистрировалась в каждом цикле.
Для того чтобы задать точку отсчета, выбирается время начала активации (начало электрограммы) и параметры аннотации, по которым система определяет референтную электрограмму. Система является достаточно гибкой: любая поверхностная электрокардиограмма или внутрисердечная электрограмма (биполярная или униполярная) может использоваться в качестве референтного сигнала. При наджелудочковых тахикардиях в качестве референта чаще всего используют электрограмму CS, при картировании желудочковых нарушений ритма используют электрограмму правого желудочка или QRS поверхностной ЭКГ.
Референтный электрод должен иметь стабильное положение, а референтная электрограмма четко регистрироваться и быть воспроизводимой. Аннотацию необходимо задавать так, чтобы не происходило регистрации лишних сигналов (захват системой желудочкового сигнала на референтном электроде CS во время картирования предсердных нарушений ритма). Любой компонент референтной электрограммы может быть установлен в качестве временной точки отсчета: максимальное отклонение (вершина положительного пика), минимальное отклонение (вершина отрицательного пика), максимально быстрое отклонение (dV/dt): как положительное, так и отрицательное.
в) Окно интереса. Определение окна интереса — важнейший этап, от которого будет зависеть точность и соответствие создаваемой модели. Окно интереса — это временной интервал вокруг референтной электрограммы, в пределах которого определяется время локальной активации (рис. 1). Внутри окна интереса сигналы относительно точки отсчета будут расцениваться как ранние или поздние.
Рисунок 1. Влияние окна интереса на результат активационного картирования. Представлена активационная карта макрореентри левопредсердной тахикардии, созданная с помощью навигационной системы CARTO-3. (А) Корректно выставленные границы окна интереса в пределах одного цикла тахикардии. Среднедиастолический потенциал (красная стрелка), зарегистрированный в области крыши левого предсердия, время активации отображается в левой части окна (более темная вертикальная полоса), вектор активации направлен слева и далее, как указывает белая стрелка. (Б) Границы окна интереса выставлены шире и превышают продолжительность одного цикла тахикардии. В этом случае система может неверно аннотировать сигналы (красная стрелка), что приведет к раздвоению фронта возбуждения вокруг правых легочных вен. (В) Окно интереса слишком узкое, что приводит к тому, что электрограмма не попадет в поле зрение системы, при этом шум Может регистрироваться в качестве локальной электрограммы (красная стрелка). При этом паттерн активации также будет отличным от варианта А. ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена
Время и амплитуда сигнала, которые не соответствуют заданным параметрам, не будут учитываться и отражаться на карте. Продолжительность окна интереса не должна превышать длительность ДЦ цикла тахикардии, и его обычно устанавливают на 10-20 мсек меньше ДЦ тахикардии. Границы выставляются относительно референтной электрограммы. Окно интереса имеет два интервала: один до, другой — после референтной электрограммы.
При фокальных тахикардиях окно интереса обычно выставляется на 50 мсек раньше начала комплекса тахикардии на поверхностной ЭКГ (волна Р или QRS), независимо от времени референтной электрограммы. Для макрореентри тахикардий окно интереса должно быть несколько меньше цикла тахикардии, что позволит определить время активации в цепи реентри (раньше или позже референтной электрограммы).
При выставлении окна интереса больше, чем цикл тахикардии, результаты могут не соответствовать реальному времени активации, что приведет к сбору недостоверной информации о локализации зоны поздней и ранней активации (рис. 2; см. рис. 1). Теоретически, смещение окна интереса или электрического референта не должно влиять на распознавание и правильную интерпретацию петли макрореентри. Возможен лишь сдвиг цветового отражения различных фаз на карте (рис. 6.11).
Рисунок 2. Окно интереса и активационное картирование. Активационная карта правого предсердия во время типичного трепетания предсердий против часовой стрелки (цикл 260 мсек), построенная с помощью навигационной системы Rhythmia. Изображения отражены в правой передней косой проекции (слева) и левой передней косой проекции (справа). В системе Rhythmia возможно ретроспективно изменять ширину окна интереса. (А) Окно интереса выставлено верно (255 мсек), чуть меньше, чем длительность цикла тахикардии. Цветовая последовательность (от красного до фиолетового) четко отражает близкое расположение ранней и поздней активации (красный встречает фиолетовый), что соответствует реентри вокруг трикуспидального клапана. (Б) Окно интереса ретроспективно сужено до 200 мсек (значительно меньше длительности цикла тахикардии), что приводит к некорректному отображению паттерна активации. (В) Окно интереса ретроспективно увеличено до 510 мсек (примерно в 2 раза превышает длительность цикла тахикардии), что привело к формированию ложной картины активации правого предсердия. ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; НПВ — нижняя полая вена; ТК — трикуспидальный клапан
г) Время локальной активации. После выбора референтной электрограммы, анатомического референта и окна интереса, можно начинать картирование эндокардиальной поверхности камеры сердца. Сбор точек можно осуществлять с помощью униполярной или биполярной электрограмм. Эти электрограммы анализируются согласно принципам активационного картирования, описанным в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Время локальной активации — это временной интервал от референтной электрограммы до соответствующей локальной электрограммы (униполярной или биполярной) анатомической области, регистрируемой картирующим электродом. Локальной активации ткани соответствует вершина биполярного сигнала (отфильтрованного в диапазоне 30-300 Гц), что совпадает с деполяризацией миокарда под электродом и хорошо соотносится с максимальным отрицательным отклонением dV/dt на униполярной электрограмме.
Однако при сложных фракционированных биполярных электрограммах определение времени локальной активации может быть существенно затруднено. В этих случаях время локальной активации определяется индивидуально в зависимости от вида аритмии. Кроме точки максимального или наиболее резкого отклонения высокочастотного компонента локальной электрограммы можно использовать начало биполярного сигнала, как наиболее легкого воспроизводимого метода определения времени активации. Это особенно актуально при фракционированных, низкоамплитудных локальных электрограммах. Начало биполярной электрограммы часто опережает значение максимального отрицательного dV/ dt на униполярной электрограмме на 15-30 мсек.
Для всех типов униполярных электрограмм (как фильтрованных, так и нативных) самое быстрое максимальное отрицательное отклонение (-dV/dtmax) лучше всего отражает время прохождения волны возбуждения под электродом.
Современные картирующие системы позволяют автоматически проводить сбор и интерпретацию полученных точек. Автоматизированные алгоритмы определяют время локальной активации по максимальному положительному отклонению биполярной электрограммы или максимальной скорости отрицательного отклонения -dV/dt униполярного сигнала. Сложные электрограммы система интерпретирует, сопоставляя сигналы окружающих тканей. При ручном сборе точек или редактировании автоматических данных важно использовать те же параметры, что и в автоматическом режиме.
д) Сбор данных. После того как установлены электрический и анатомический референты и определено окно интереса, картирующий электрод устанавливают в интересующей камере сердца. Для сбора данных в системах CARTO и Rhythmia используют соответствующие катетеры с магнитным сенсором. В то время как при картировании с помощью NavX можно использовать стандартные катетеры без магнитных сенсоров. Для сбора данных можно использовать любой электрод, создавать изохронные и вольтажные карты, выполнять аблацию.
В ходе процедуры стандартные катетеры для проведения электрофизиологического исследования позиционируют в сердце, при этом одновременно может отражаться до 128 электродов. Система NavX может отслеживать положение катетера сразу после введения катетера в вену. Использование навигационной системы EnSite NavX позволяет отслеживать положение катетеров внутри сердца и минимизировать использование флюороскопии. Однако флюороскопию следует использовать каждый раз, когда на пути катетера возникает препятствие.
В качестве референтного электрода для построения геометрической модели используется один из внутрисердечных катетеров. Для контроля дислокации катетера во время процедуры выставляется тень исходного положения катетера. Это позволяет вернуть катетер на исходное положение под контролем навигационной системы NavX. Также можно выставить тень любого другого катетера, это позволяет отметить его положение в пространстве (например, место наилучшей регистрации потенциалов АВ).
С помощью картирующего катетера, позиционированного в области интереса (под контролем флюороскопии), можно делать пометки на электроанатомической модели. При картировании правого предсердия (ПП) можно отметить положение верхней полой вены (ВПВ), нижней полой вены (НПВ), пучка Гиса, кольца трикуспидального клапана или коронарного синуса (КС).
Картирование проводится путем медленного движения катетера в полости сердца, при этом происходит сбор множества точек с соответствующей информацией о локализации катетера и регистрацией электрограмм в каждый момент времени.
Сбор точек происходит только при плотном контакте катетера со стенкой сердца. Система непрерывно отслеживает качество контакта катетера с тканью, стабильность и воспроизводимость времени локальной активации. Качество положения и контакта катетера оценивается с помощью нескольких параметров: (1) стабильность времени локальной активации — разница во времени между двумя смежными сокращениями не превышает 2 мсек; (2) стабильность контакта — локализация катетера за два последовательных сокращения не менялась более чем на 2 мм; (3) идентичная морфология электрограмм двух последовательных сокращений; (4) стабильность цикла — соответствие длительности цикла между последними сокращения медиане длительности цикла за время процедуры.
Специальные катетеры с сенсорами оценки силы контакта (при наличии) могут улучшить качество картирования.
Современные картирующие системы обеспечивают автоматический сбор информации с выбранного катетера. Алгоритм автоматически регистрирует и аннотирует время локальной активации в точках, которые полностью соответствуют критериям, заданными оператором. После проверки системой всех необходимых критериев (стабильность цикла, стабильность времени активации относительно референтной электрограммы, стабильность локализации электрода, стабильность дыхания и других дополнительных критериев) точка отмечается на карте.
Эти алгоритмы позволяют упрощать картирование и процесс валидации информации, а также сокращать общее время картирования и ручной аннотации данных.
Дыхательные движения могут значительно влиять на локализацию катетера. Анализ дыхательных движений позволяет компенсировать небольшое смещение катетера в процессе дыхания. Текущая версия системы CARTO позволяет автоматически проводить синхронизацию с циклом дыхательных движений.
Каждая точка отмечается на трехмерной модели. Линии блока, которые представлены двойными потенциалами, дополнительно помечаются для более простой идентификации. В последующем они могут служить ориентирами для нанесения повторных аблационных воздействий. Электрически нейтральные области (участки эндокарда с амплитудой менее 0,05 мВ [базовый уровень электрического шума картирующей системы], зоны, в которых отсутствует навязывание стимула с силой тока 20 мА) и рубцы после хирургических вмешательств помечаются как «рубцы». Эти зоны отображаются серым цветом на трехмерной модели и не имеют времени локальной активации. Кроме этого, на карте можно отметить результаты проведения различных стимуляционных маневров во время тахикардии.
Сбор информации о положении катетера с одновременной регистрацией электрограмм можно проводить с нескольких зон одновременно. Многополюсные катетеры, такие как Lasso и PentaRay, расширяют возможности сбора точек, увеличивают скорость и точность картирования. Собранные точки соединяются в линии, формируют смежные треугольники и, в итоге, общую модель камеры сердца. Затем регистрируемые электрограммы используются для создания активационной карты, которая накладывается на анатомическую модель.
Активационная карта окрашивается в зависимости от времени локальной активации: красным отражаются участки наиболее ранней активации, голубым и фиолетовым — поздней активации, участки зеленого и желтого цвета соответствуют промежуточному времени активации (см. рис. ниже).
Электроанатомическое активационное картирование с помощью системы NavX. (А) Цветная активационная карта наложена на виртуальную анатомическую модель правого предсердия (левая передняя косая проекция) при выполнении аблации типичного трепетания предсердий с помощью навигационной системы NavX. На модели визуализируются два стандартных катетера. Катетер Halo позиционирован вокруг трикуспидального клапана (ТК), десятиполюсный катетер CS — внутри коронарного синуса (КС). Белые стрелки указывают на место радиочастотных воздействий в области кавотриспидального истмуса. (Б) Та же активационная карта после изменения прозрачности и удаления диагностических катетеров. ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена
Рисунок 3. Влияние электрического референта на результаты активационного картирования. Активационная карта правого предсердия (левая передняя косая проекция) на фоне типичного трепетания предсердия против часовой стрелки (цикл тахикардии 310 мсек) с циркуляцией импульса вокруг трикуспидального клапана (ТК). (А) Дистальная пара электродов катетера Halo (позиционированная в области латеральной стенки, отмечена желтой звездочкой) выбрана в качестве электрического референта (отправная точка) активационной карты. Обратите внимание, что зона встречи поздней и ранней активации располагается на перегородочной области правого предсердия (ПП). Окно интереса составляет 300 мсек (150 мсек до и 150 мсек после электрического референта). (Б) Электрод-катетер коронарного синуса (КС) позиционирован в устье коронарного синуса. Проксимальная пара его электродов, отмеченная звездочкой, выбрана в качестве электрического референта той же самой тахикардии. В этом случае зона встречи ранней и поздней активации находится на латеральной стенке ПП. На обоих изображениях отмечается плавный переход цветов (от красного до фиолетового) и зона встречи ранней и поздней активации (красный встречает фиолетовый), что соответствует реентри вокруг кавотрикуспидального истмуса. Изменение электрического референта не меняет вектор распространения активации, а лишь приводит к смещению области перехода поздней активации в раннюю. Обратите внимание, что зона перехода поздней активации в раннюю не является маркером зоны аблации (как демонстрирует данный клинический случай). Это всего лишь функция, в которой начало отсчета определяется выбранным референтом. ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена
Время локальной активации сравнивается между окружающими точками, точки объединяются в треугольники, которые окрашиваются соответственно цветовой шкалы. Система может объединять точки в треугольники исходя из выставленных оператором параметров интерполяции «порог заполнения» или «порог интерполяции». Другими словами, если собранные точки находятся на расстоянии, превышающем порог заполнения, интерполяция не будет выполнена.
По мере сбора новых точек перестраивается геометрия модели и изменяется цветовая маркировка активационной карты. Все это происходит в режиме реального времени.
Сбор достаточного количества точек распределенных равномерно, является обязательным условием построения модели. Недостаточное количество точек, приводит к тому, что система достраивает модель, исходя из порогового значения интерполяции, а распределение цветов не отражает реальный паттерн возбуждения и время активации. В этом случае сторонние участки могут ошибочно интерпретироваться как часть цепи реентри, а линия блока проведения может быть пропущена. Низкое разрешение модели не позволит выявить такие феномены, как дополнительный контур реентри двухпетлевой тахикардии. Для картирования некоторых сложных реентри аритмий требуется более 80-100 точек для получения необходимого разрешения.
Другие аритмии могут быть картированы с меньшим количеством точек, например фокальные тахикардии и некоторые менее сложные реципрокные тахикардии (истмус-зависимое трепетание предсердий). Использование многополюсных катетеров позволяет увеличить разрешение модели и ускорить процесс картирования.
Важно выявлять области рубца или препятствия для распространения возбуждения. Если не выявить зону блока проведения, то за счет интерполяции система может отобразить распространение возбуждения через эту зону, а не в обход нее. Это не позволит выявить критический истмус, который служит целью для аблации при реципрокных тахикардиях. Можно предположить локализацию блока проведения при разнонаправленном прохождении возбуждения, который ограничен линией тканей с двойными потенциалами или изохронным участком.
Возможность одновременного выведения на экран нескольких проекций и возможность вращать электроанатомическую модель в разных направлениях делают картирующие системы удобным инструментом навигации аблационного катетера. С помощью навигационной системы можно в режиме реального времени уточнить положение кончика катетера относительно поверхности камеры сердца и вернуться к интересующим точкам без использования флюороскопии. Электроанатомические карты могут быть представлены в двухмерной и трехмерной моделях в виде изохронных, вольтажных карт, а также карт распространения возбуждения.
ж) Активационная карта. При проведении картирования время активации сравнивается с выбранной референтной электрограммой и заносится в специальный каталог. В зависимости от времени активации собранным точкам присваиваются соответствующие цвета на изохронной карте. Активационная карта накладывается поверх собранной объемной геометрической модели, где каждому цвету соответствует положение локальной электрограммы в цикле тахикардии. Данная технология позволяет отразить последовательность активации. Для этого необходимо собрать достаточное количество точек, равномерно распределенных на модели соответствующей камеры сердца.
Электроанатомическое картирование фокальных тахикардий обычно демонстрирует радиальное распространение активации. В центре — область наиболее ранней активации с последующим распространением импульсов во всех направлениях. В случае с фокальными тахикардиями время локальной активации значительно короче цикла тахикардии (см. рис. ниже). При макрореентри тахикардиях на активационной карте ранняя и поздняя активация, отмеченные соответствующими цветами, находятся близко друг к другу (зона “early-meets-late") (см. рис. 3). Не следует использовать эту зону в качестве маркера локализации критического истмуса тахикардии, где необходимо выполнять аблацию.
Активационная карта фокальной предсердной тахикардии из ушка левого предсердия (УЛП). Вид в правой передней косой проекции (RAO) (А) и левой передней косой проекции (LAO) (Б). Аблационный катетер позиционирован на верхушке УЛП (мерная стрелка). Тень катетера располагается в области успешной аблации (белая стрелка). Многополюсный катетер Halo позиционирован в правом предсердии вокруг трикуспидального клапана; десятиполюсный катетер CS расположен в коронарном синусе. В качестве референта на экране отображена тень каждого из катетеров. Катетеры Halo и CS не оснащены магнитным датчиком и не могут собирать электроанатомические данные. Эти катетеры визуализируются благодаря технологии на основе оценки силы тока, которая была получена при создании первичной виртуальной модели (матрикса) с помощью магнитных катетеров. Красные точки обозначают область авиационных воздействий. ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; МК — митральный клапан; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена
Это связано с тем, что отображение зоны перехода поздней в раннюю активацию зависит от границ окна интереса относительно референтной электрограммы. Поэтому смещение границ окна интереса или референтной электрограммы приведет к сдвигу этой зоны (см. рис. ниже и выше).
Активационная карта типичного трепетания предсердия (против часовой стрелки), созданная с помощью навигационной системы Rhythmia. Объемная электроанатомическая активационная карта правого предсердия в правой передней косой проекции (справа) и левой передней косой проекции (слева) . Во время тахикардии вектор деполяризации вращается против трикуспидального клапана (ТК), с последовательным изменением цвета карты (от красного до фиолетового) с близким расположением наиболее близкой и поздней активации. На карте отображен мини баскет-катетер (Orion). ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; НПВ — нижняя полая вена
Фокальные тахикардии могут имитировать паттерн реентри-активации при близком расположении анатомических или функциональных барьеров для прохождения возбуждения. В основе этого феномена может лежать анизотропное проведение, рубец, хирургические разрезы или предшествующие аблационные воздействия, которые приводят к замедлению прохождения волны возбуждения, регистрации электрической активности на всем протяжении цикла тахикардии и поздней активации тканей, прилежащих к источнику тахикардии.
К примеру, у пациента, которому ранее выполнялась аблация кавотрикуспидального истмуса (КТИ), фокальная тахикардия из устья КС может имитировать типичное ТП с активацией против часовой стрелки (рис. 4). Если при активационном картировании выявляется зона перехода поздней в раннюю активность, но при этом электрическая активность не регистрируется на всем протяжении цикла тахикардии, следует предположить ошибку картирования. И прежде чем предположить механизм макрореентри, необходимо провести более детальное картирование.
Рисунок 4. Реципрокная (макрореентри) (слева) и фокальная (справа) предсердная тахикардия (ПТ) у пациента с ранее выполненной аблацией кавотрикуспидального истмуса. На рисунке отражена электроанатомическая карта на фоне ПТ (цикл тахикардии 390 мсек). Слева паттерн активации (стрелки) указывает на трепетание предсердий против часовой стрелки, электрическая активность регистрируется на протяжении почти всего цикла тахикардии (384 мсек, 98%). Сверхчастая стимуляция предполагает фокальный механизм тахикардии. При дальнейшем картировании выявлен участок фокальной активности в области устья коронарного синуса (КС), где авиационные воздействия привели к купированию ПТ (звездочка). Повторный анализ паттерна активации демонстрирует распространение активации в двух направлениях. ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена
Идентичная ситуация может быть с макрореентри, которая имитирует фокальный механизм. При недостаточном количестве собранных точек из-за интерполяции может измениться карта активации, и паттерн активации будет напоминать фокальный источник. В случае макрореентри, источник которой располагается в противоположной камере сердца (например, при картировании ПП на фоне левопредсердного ТП), наиболее раннее время активации будет регистрироваться в месте раннего прорыва возбуждения.
Несмотря на то, что по данным активационного картирования в этой точке регистрируется наиболее ранняя активация по сравнению с референтной электрограммой, отсутствие пресистолического опережения (относительно волны Р или комплекса QRS на поверхностной ЭКГ) указывает на то, что данная область не может быть источником фокальной тахикардии. Это должно натолкнуть оператора на мысль о более детальном картаровании. Аналогичная ситуация может возникнуть при эндокардиальном картировании реентри тахикардии, источник которой располагается в толще миокарда или эпикардиально.
з) Изохронная карта. Картирующие системы позволяют также создавать статичные изохронные карты, имеющие, как и активационные, цветовую градацию. Отображение точек на изохронной карте происходит с ранжированием (обычно 10 мсек), каждому значению соответствует свой цвет. В зависимости от скорости проведения изменяется ширина цветового поля: участки с медленным проведением — узкие, а с быстрым — широкие.
Отражение данных в виде изохронных карт помогает продемонстрировать вектор направления возбуждения, который перпендикулярен цветовой линии изохронной карты и параллелен линии последовательного изменения цветов. Участок изохронной карты, на котором происходит быстрая смена цветов (множество различных оттенков и цветов на небольшом участке) указывает на скорость примерно 0,033 см/мсек (медленнее чем 0,05 см/мсек). Такие участки могут отражать зону медленного проведения. Область продолжительностью 50 мсек, в которой сталкиваются два разнонаправленных фронта, указывает на участок локального блока проведения. Область медленного проведения (скорость менее 0,033 см/мсек) может играть важную роль в стабилизации аритмии.
и) Карта распространения активации. Активационная цветная карта может быть представлена в виде анимированной карты распространения фронта активации (карта распространения, propagation map). Распространение электрической активации накладывается на трехмерную реконструкцию камеры сердца с учетом анатомических ориентиров и барьеров. Анализ распространения активации позволяет оценить скорость проведения на разных участках цепи реентри и выявить область медленного проведения.
Система EnSite Precision позволяет отображать распространение активации поверх вольтажной карты, что лучше позволяет сопоставить области замедленного проведения и рубцовой ткани (рис. 5).
Рисунок 5. Карта распространения активации при типичном трепетании предсердий (ТП). Активационная и вольтажная карты правого предсердия, собранные на фоне типичного ТП против часовой стрелки с помощью навигационной системы EnSite Precision. Вольтажная карта отображена в левой передней косой проекции. Красным цветом отмечены участки эндокарда с амплитудой сигнала <0,1 мВ; фиолетовым цветом отображаются участки с амплитудой > 1 мВ (А-Г). Распространение фронта визуализируется поверх вольтажной карты с помощью зеленых точек (“sparkle map"), которые перемещаются вокруг трикуспидального клапана (ТК) против часовой стрелки (белые стрелки). ВПВ — верхняя полая вена; КС — коронарный синус; НПВ — нижняя полая вена
к) Entrainment картирование. Графически результаты entrainment картирования могут быть отражены с помощью анализа разницы между постстимуляционным интервалом и циклом тахикардии (PPI - TCL). Каждому значению навигационная система присваивает свой цвет (рис. 6). Эта методика может помочь определить и визуализировать на объемной модели вход в петлю реентри, даже если область медленного проведения не определена. Ни одна из навигационных систем не позволяет автоматически выполнять цветовую аннотацию результатов entrainment картирования, однако оценку паттерна активации можно выполнять вручную.
Рисунок 6. Entrainment картирование с помощью навигационной системы. Электроанатомическая карта левого предсердия (ЛП) с результатами entrainment маневров, выполненных на фоне предсердной тахикардии, возникшей после РЧА устьев легочных вен в связи с фибрилляцией предсердий. ЛП отображено в различных проекциях. Цветами отражены значения разницы между постстимуляционным интервалом (PPI) и циклом тахикардии (TCL), которая указывает на расположение относительно петли реентри. В верхнем ряду красный и оранжевый цвета отражают область с минимальным значением PPI -TCL (т.е. участки находятся внутри или близко к петле реентри). Фиолетовым цветом отмечены области с большой разницей между PPI и TCL (участки находятся вне петли реентри). На нижнем ряду отражены те же данные, только красным цветом обозначен интервал 0-30 мсек. Это позволяет продемонстрировать контур реентри, расположенный вокруг правых легочных вен. Стоит отметить, что не все области внутри петли подходят для эффективной аблации. МК — митральный клапан; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена
Все точки контакта кончика катетера сохраняются в каталоге навигационной системы, при выполнении entrainment маневров значение PPI - TCL присваивается конкретной точке на карте (аналогично сбору данных о времени активации).
При этом информация о локальных электрограммах, отмеченная на объемной модели, полностью игнорируется. Маркер ручной аннотации перемещается в область, где временные параметры соответствуют результатам entrainment (PPI - TCL). После чего временные параметры окрашиваются соответственно цветовой кодировке (как при активационном картировании), однако эти данные представляют информацию длительности обратного прохождения стимула при entrainment маневрах.
Красным цветом отображаются ближайшие к реентри точки (с наименьшим значением PPI - TCL; значение близкое к 0 указывает на нахождение точки в петле реентри), а фиолетовым цветом отображаются зоны, удаленные от петли реентри (наибольшее значение PPI - TCL).
Цветовое отображение результатов entrainment картирования позволяет определить весь контур активной части петли реентри и отделить от пассивных участков петли, выявить препятствия, вокруг которых циркулирует тахикардия. Все это позволяет получить важную и полезную информацию о локализации наиболее перспективных точек для аблации (см. рис. 6). Однако аблационные воздействия не во всех точках петли позволяют купировать тахикардию. Как в случае с ортодромной тахикардией, в цикле которой участвуют желудочки, одно-два воздействия в желудочках по ходу петли реентри не позволят разомкнуть цепь реентри. Окончательный выбор области воздействия будет определяться локализацией и шириной анатомических барьеров.
Линейное воздействие между двумя барьерами «рассечет» петлю реентри и элиминирует аритмию.
л) Ограничение активационного картирования. Несмотря на то, что визуализирующие возможности навигационной системы с каждым годом дают все больше преимуществ при выполнении аблации, многие из этих теоретических преимуществ нуждаются в подтверждении. Этот инструмент должен быть одним из многих, которые позволяют выполнять аблацию сложных аритмий, и не должен заменять для оператора базовые электрофизиологические принципы и конечные точки.
Для создания объемной модели необходим сбор большого количества точек, что занимает большое количество времени. Некоторые виды аритмий требуют тщательного сбора точек для получения детальной информации об анатомических деталях и анализа аритмии. Поскольку сбор информации происходит не одномоментно, требуется большое количество сокращений, стабильных по морфологии и циклу, поэтому для создания информативной активационной карты требуется частая индукция аритмии.
Сбор новых точек поверх старых не позволяет получать новую информацию в режиме реального времени, требуется время для перестроения карты, чтобы уточнить текущую последовательность эндокардиальной активации, увидеть изменение аритмии или полноценно визуализировать несколько тахикардий. Кроме этого, сложно картировать неустойчивые аритмии или те, которые претерпевают быстрое изменение активации.
В таких случаях картирование возможно лишь при значительных аномалиях субстрата. При макрореентри тахикардиях изменение ДЦ тахикардии более чем на 10% затрудняет оценку хода активации и снижает достоверность активационной карты. Единичные желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые или неустойчивые редкие пробежки возможно картировать, однако это может занять много времени. Решить эту проблему позволяют многополюсные картирующие катетеры.
Одна из проблем указанных методов заключается в том, что неверная аннотация нескольких электрограмм может привести к ошибочному построению активационной карты, что требует ручной коррекци. Наиболее актуальна эта проблема при использовании многополюсных катетеров. Они позволяют быстро провести картирование поверхности большой площади, однако при полностью автоматизированной аннотации полученных данных карта может не соответствовать реальной картине.
Алгоритмы интерполяции, которые позволяют улучшить визуальное отображение модели, иногда присваивают временные и вольтажные характеристики областям миокарда, где картирование не выполнялось.
При картировании широких, фракционированных потенциалов бывает сложно оценить время активации. У некоторых макрореентри тахикардий фракционированные низкоамплитудные сигналы могут составлять большую часть цикла. Акцент на временных параметрах, а не на морфологии таких электрограмм, может привести к недооценке их роли в поддержании аритмии. Субъективная интерпретация и выбор одного из компонентов фракционированной электрограммы может значимо влиять на карту распространения активации. Если игнорировать эти потенциалы или выставить начало электрограммы значительно позже времени активации, макрореентри тахикардия может имитировать фокальную аритмию, а электрическая активность будет занимать менее 90% цикла.
