ЭхоКГ в М-режиме при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)
а) Толщина межжелудочковой перегородки. Типичная картина ГКМП при ЭхоКГ в М-режиме представлена асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки и ее утолщением более 15 мм. Средняя толщина межжелудочковой перегородки при данной патологии составляет 20 мм, а у отдельных больных она превышает 40 мм.
б) Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки. Об асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки говорят в тех случаях, когда она утолщена в большей степени, чем другие отделы левого желудочка, и отношение ее толщины к толщине задней стенки левого желудочка превышает 1,3. Наличие такой асимметрии еще не означает, что у больного имеется ГКМП, но при увеличении упомянутого отношения до величины более 1,5 вероятность этой патологии резко возрастает.
Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки является также важным дифференциальнодиагностическим признаком, позволяющим отличить ГКМП от гипертонического сердца, при котором гипертрофия чаще имеет концентрический характер.
в) Уровень и угол измерений толщины межжелудочковой перегородки. Уровень, на котором измеряют толщину межжелудочковой перегородки при сканировании вдоль длинной оси из парастернальной позиции, имеет существенное значение. Этот уровень должен соответствовать переходу передней створки митрального клапана в сухожильные хорды.
При измерении ближе к основанию в направлении к аорте значение толщины межжелудочковой перегородки будет заниженным, так как на этом уровне гипертрофия ее бывает менее выраженной. С другой стороны, измерение должно выполняться правильно, а именно направление ультразвукового луча при ЭхоКГ в М-режиме должно быть перпендикулярным межжелудочковой перегородке. При всяком отклонении его от прямого угла значение толщины межжелудочковой перегородки будет завышенным.
Мезосистолическое смещение правой коронарной створки аортального клапана, частично закрывающее просвет (слева), SAM-феномен (внизу справа).
На среднем рисунке (М-режим) передняя створка митрального клапана касается межжелудочковой перегородки. Непрерывноволновая допплерография: вершина спектральной кривой (скорость кровотока 3,4 м/с) соответствует поздней фазе систолы; по форме кривая напоминает ножны и характерна для ГКМП (справа).
Четыре эхокардиограммы, на которых представлены асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и SAM-феномен (внизу справа):
а - Передняя створка митрального клапана касается межжелудочковой перегородки (М-режим).
б - Смещение передней створки митрального клапана в направлении межжелудочковой перегородки (VS) на эхокардиограмме, полученной при сканировании сердца из парастернальной позиции по короткой оси.
в - Эхокардиограмма, полученная при сканировании из парастернальной позиции по длинной оси сердца.
г - Эхокардиограмма, зарегистрированная из апикальной четырехкамерной позиции.
г) Разграничение правого и левого желудочка. При слишком большом наклоне ультразвукового луча к межжелудочковой перегородке непрерывная визуализация ее становится невозможной. Существенно затрудняется разграничение межжелудочковой перегородки от правого желудочка, особенно если она резко гипертрофирована и заметно уменьшает полость правого желудочка. В таких случаях гипертрофия затрагивает также трабекулярную структуру желудочка (например, возможно наличие модераторной трабекулы), которая может быть ошибочно принята за гипертрофированную межжелудочковую перегородку.
В этих условиях точное измерение толщины межжелудочковой перегородки при ЭхоКГ в М-режиме становится невозможным. В отличие от правого желудочка разграничение левого желудочка и межжелудочковой перегородки не представляет труда.
д) Полости сердца. При ЭхоКГ в М-режиме измерить размеры полостей сердца удается без каких-либо трудностей. Для ГКМП характерно уменьшение полости левого желудочка, ее конечно-систолического и конечно-диастолического размеров, в то же время полость левого предсердия почти у всех больных бывает расширенной.
е) Поздние формы ГКМП. Поздние формы ГКМП иногда представляют собой переход в ДКМП с прогрессирующим истончением стенки левого желудочка и отчетливым снижением систолической функции. Такие изменения значительно отягощают прогноз, и лишь регулярное контрольное исследование больного помогает правильно оценить, к чему привело прогрессирование патологического процесса при ГКМП.
ж) Уменьшение крутизны наклона отрезка EF. Еще одним эхокардиографическим критерием ГКМП является нередко наблюдаемое уменьшение мезосистолического движения передней створки митрального клапана. При ЭхоКГ в М-режиме это движение проявляется уменьшением крутизны наклона отрезка EF (скорость кровотока становится ниже нормальной, которая составляет 70 мм/с). Уменьшение угла наклона EF обычно указывает на недостаточное расслабление левого желудочка, которое вместе с нарушением его наполнения обусловлено повышенной жесткостью гипертрофированного миокарда. Этот признак не является специфичным для ГКМП, так как отмечается и при других формах гипертрофии левого желудочка.
з) Аортальный клапан. У больных ГКМП при ЭхоКГ в М-режиме можно выявить также определенные изменения в аортальном клапане. Так, примерно через 20-100 мс после обычного открытия аортального клапана может происходить частичное мезосистолическое смыкание его заслонок, которые в позднюю систолу вновь расходятся. В большинстве случаев частичное смыкание створок начинается от правой коронарной заслонки и вызвано патологическим профилем скорости кровотока, обусловленным сужением выносящего тракта левого желудочка. Такое частичное мезосистолическое смыкание заслонок аортального клапана следует отличать от часто наблюдаемого физиологического дрожания подвижных эластичных заслонок неизмененного аортального клапана.
