При допплеровском исследовании у больных ГКМП выявляют изменение кровотока через вносящий и выносящий тракт левого желудочка и восходящую аорту, а также митральную недостаточность.

а) Импульсно-волновая допплерография. При ГКМП, в отличие от клапанного аортального стеноза, скорость кровотока в восходящей аорте нормальная. Исследование с помощью импульсно-волновой допплерографии позволяет выявить в области верхушки левого желудочка также слегка увеличенную скорость кровотока с позднесистолическим максимумом. При постепенном изменении угла наклона датчика и смещении ультразвукового луча вдоль межжелудочковой перегородки от верхушки к базальным отделам («картирование») в апикальной четырехкамерной позиции можно измерить скорость кровотока в направлении аорты и документировать результаты измерения. При появлении обструкции в левом желудочке скорость систолического кровотока в нем увеличивается, и это увеличение сразу отражается на нормальном спектре скоростей.

б) Непрерывноволновая допплерография. Для точного измерения ускорения кровотока в области обструкции необходимо выполнить непрерывноволновую допплерографию. Ультразвуковой луч для этого следует направить на край передней створки митрального клапана, там где она переходит в сухожильные хорды. При атипичных формах ГКМП турбулентный кровоток регистрируется ниже на уровне сосочковых мышц в среднем отделе желудочка или на уровне верхушки. После прохождения через суженное место в направлении аортального клапана скорость кровотока вновь снижается вплоть до нормальной. При цветовом допплеровском исследовании в области обструкции выявляют турбулентный кровоток, престенотическое ускорение кровотока с феноменом конвергенции потока и изменением цвета из-за превышения предела Найквиста. В постстенотической части окраска потока крови мозаична.

в) Определение градиента и митральная недостаточность. Как при картировании методом импульсно-волновой допплерографии, так и при цветовом допплеровском сканировании можно установить точную локализацию места обструкции в выносящем тракте левого желудочка и тем самым рассчитать максимальное значение градиента. Это особенно важно, когда планируется хирургическое вмешательство. При определении градиента давления следует помнить о возможности митральной недостаточности. Поток крови, выбрасываемой через выносящий тракт левого желудочка, и поток, обусловленный митральной регургитацией, в пространственном отношении находятся близко друг от друга, и скорость их может быть значительной, поэтому иногда отличить их бывает трудно. Тем не менее, сделать это можно на основании характерных особенностей кривых кровотока и динамики их появления при допплер-ЭхоКГ.

г) Характерные формы кривых. Типичные кривые кровотока при ГКМП с обструктивным компонентом направлены выпуклостью вправо. Это характерная картина для ГКМП с низким значением раннесистолического ускорения. По мере развития систолы ускорение возрастает и к концу систолы скорость кровотока достигает максимума, после чего ускорение вновь падает. Такое быстрое снижение скорости кровотока позволяет объяснить тот факт, что при ГКМП сигнал, характеризующий скорость кровотока, улавливается лишь в относительно узком диапазоне, так что исследование необходимо проводить особенно тщательно. В отличие от этого характерная форма кривой регургитирующего кровотока при митральной недостаточности, получаемая с помощью непрерывноволновой допплерографии, по форме является параболической. Она начинается непосредственно после закрытия митрального клапана уже в ранней систоле. При ГКМП с обструктивным компонентом, как правило, скорость кровотока колеблется в пределах 2,0-5,5 м/с.

д) Провокационные пробы. Допплеровское исследование с провокационными пробами для определения градиента давления показано лишь в тех случаях, когда отмечается умеренное повышение скорости кровотока в покое и имеются соответствующие клинические признаки. Пробы могут быть физиологическими (например, приседание, проба Вальсальвы), фармакологическими (вдыхание амилнитрита, инфузия изопреналина) или иными, например, индуцирование экстрасистол (постэкстрасистолическое повышение градиента давления). При этих пробах уменьшается конечно-диастолический объем левого желудочка или повышается его контрактильность. В обоих случаях это вызывает увеличение скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, а следовательно, и градиента давления.

е) Профиль скорости трансмитрального кровотока. При исследовании диастолической функции у больных ГКМП часто выявляют снижение раннедиастолического кровотока (волна Е) и одновременное повышение позднедиастолической скорости кровотока во время систолы левого предсердия (волна А). Отношение Е/А при этом меньше I, что указывает на нарушение диастолической функции. Однако из-за часто сопутствующей митральной недостаточности и возможного повышения давления в левом предсердии нормальное значение отношения Е/А не исключает нарушения расслабления левого желудочка (псевдонормализация).

ж) Сопутствующая митральная недостаточность. Сопутствующая митральная недостаточность имеется почти у всех больных ГКМП с обструктивным компонентом. Она возникает вследствие изменения геометрии митрального клапанного аппарата, появления феномена раннесистолического смещения передней створки и связанного с ним неплотного смыкания створок (нарушение коаптации). Это приводит в большинстве случаев ГКМП к появлению эксцентричной струи регургитации, направленной к латеральной стенке левого предсердия.

- Также рекомендуем "Чреспищеводная эхокардиография и тканевая допплерография при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.1.2020