а) ЭхоКГ при ревматическом митральном стенозе. Ревматический митральный стеноз является второй по частоте причиной обструкции приносящего тракта левого желудочка. При патологоанатомическом исследовании выявляют сращение комиссур и сухожильных хорд, что в сочетании с уплотнением створок, а также укорочением их и подклапанного аппарата нарушает нормальное открытие клапана и уменьшает площадь левого атриовентрикулярного отверстия.

Критерии. Диагностика ревматического митрального стеноза основывается на результатах двумерной ЭхоКГ и приведенных ниже диагностических критериях:

- уплотнение и деформация створок митрального клапана, особенно в дистальном отделе и вблизи комиссур, а при далеко зашедших формах заболевания -также проксимального отдела створок, и их кальциноз;

- патологическое движение митрального клапана при открытии в диастолу и выпячивание его створок при сканировании в позиции четырехкамерного сердца по длинной оси;

- сращение комиссур митрального клапана при исследовании в профиль из парастернальной позиции;

- уменьшение площади поверхности митрального клапана при сканировании из парастернальной позиции.

Эхокардиографические признаки митрального стеноза при исследовании в М-режиме представляют лишь исторический и дидактический интерес.

б) Количественная оценка степени митрального стеноза:

1. Определение градиента давления. Трансмитральный градиент давления появляется лишь в том случае, когда площадь митрального отверстия уменьшается с 4-6 см² в норме до 2,5 см². Зная максимальную скорость кровотока через митральный клапан, определяемую с помощью непрерывноволновой допплерографии, можно на основании упрощенного уравнения Бернулли (ΔР =4v²) довольно точно рассчитать максимальный и средний градиент давления на митральном клапане. Несмотря на то, что средний градиент давления зависит еще и от объема трансмитрального кровотока, по его величине можно оценить степень митрального стеноза, так как минутный объем сердца и при гемодинамически значимом стенозе митрального клапана часто остается в пределах нормы. При тяжелом митральном стенозе, выраженной недостаточности трехстворчатого клапана или при случайно выявленной дисфункции левого желудочка отмечается снижение минутного объема сердца, а вместе с ним - снижение градиента давления на митральном клапане. В таких случаях степень митрального стеноза, если ее оценивают по градиенту давления на митральном клапане, оказывается заниженной. С другой стороны, увеличенный объем регургитации при одновременно развивающейся митральной недостаточности может вызвать повышение градиента давления, и в этом случае оценка степени митрального стеноза окажется завышенной. При фибрилляции предсердий следует учесть данные, полученные при исследовании короткой и длинной диастолы, с тем чтобы отразить всю широту колебаний градиента давления.

2. Планиметрия. При сканировании в поперечной плоскости из парастернальной позиции датчика можно непосредственно измерить площадь митрального отверстия. Из-за воронкообразной формы митрального клапана оценка степени митрального стеноза, особенно при выраженном куполообразном выпячивании его створки, оказывается завышенной, если выбранная плоскость сканирования приходится лишь слегка выше митрального отверстия. Избежать такой ошибки можно, меняя угол наклона датчика, установленного в парастернальную позицию в направлении вверх-вниз, т.е. в краниокаудальном направлении, до тех пор, пока при максимальном диастолическом расхождении створок митрального клапана отверстие его не окажется наименьшим. Поворачивая датчик в парастернальной позиции так, «переводят» митральное отверстие в продольную плоскость и, сравнивая расхождение передней и задней створок митрального клапана в обеих плоскостях, выясняют, соответствует ли измеренная площадь отверстия клапана стенозу.

Контролируемая трехмерная планиметрия. Недостатки двумерной ЭхоКГ можно преодолеть, используя контролируемую трехмерную планиметрию площади митрального отверстия. Опасность существенной недооценки площади митрального отверстия при многократной ЭхоКГ сейчас не представляет серьезной проблемы, учитывая наличие новых, более чувствительных ультразвуковых сканеров. Потеря эхо-сигнала (выпадение) в латеральной области может влиять на точность измерения.

3. Расчет времени полуспада градиента давления. Время полуспада градиента давления (Т_1/2P) представляет собой время, в течение которого градиент давления с начального максимального значения снижается наполовину. Учитывая зависимость градиента давления от квадрата скорости кровотока, это время соответствует промежутку, в течение которого скорость кровотока снижается в √2 раза от начального значения. Т_1/2P можно рассчитать по крутизне Е-волны кривой кровотока, полученной при допплеровском исследовании в непрерывноволновом режиме. Чем меньше площадь митрального отверстия, тем медленнее опорожняется предсердие и медленнее снижается градиент давления и тем дольше Т_1/2P. В соответствии с этим существует эмпирически найденная зависимость между площадью отверстия митрального клапана (MVA) и Т_1/2P:

MVA (см²) = 220/Т_1/2P (мс) (формула Хатла)

Результат определения площади отверстия митрального клапана с помощью этой формулы на участке кривой скорости кровотока, соответствующем снижению Е-волны, характеризуется высокой степенью воспроизводимости, и на него не влияют умеренные изменения минутного объема сердца и ЧСС. Время Т_1/2P зависит не только от MVA, но и от податливости предсердий и желудочков (C_net) в целом и от начального ΔP_max:

Относительное постоянство числителя дроби в данном уравнении («220») объясняется тем, что между C_net и ΔP_max существует обратная зависимость: при повышении давления в левом предсердии и тем самым градиента ΔP_max на крутой части кривой зависимости давление-объем податливость C_net снижается, и наоборот. Однако при остром и значительном изменении гемодинамики, а также сразу после чрескожной баллонной митральной комиссуротомии эта зависимость не сохраняется. При нарушении функции левого желудочка, когда податливость его снижена, резкое повышение диастолического давления в левом желудочке приводит к укорочению Т_1/2P и тем самым к завышенной оценке площади отверстия митрального клапана. Аналогичный эффект наблюдается, когда одновременно имеется аортальная недостаточность, так как наполнение желудочка при этом происходит также из дополнительного источника.

Если при митральном стенозе имеется ДМПП (синдром Лютембаше), то предсердие опорожняется и в дополнительную камеру, поэтому время Т_1/2P в этом случае также оказывается укороченным. Если податливость левого предсердия резко снижена (например, у молодых пациенток с гемодинамически значимым митральным стенозом, часто на фоне синусового ритма), то происходит не только крутое нарастание давления в предсердии при его наполнении, но и резкое снижение давления при его опорожнении, что также вызывает укорочение Т_1/2P. За исключением случаев, когда выполнена митральная вальвулотомия, все описанные случаи объединяет следующая особенность:

- Недостатки метода определения Т_1/2P часто приводят к завышенной оценке S_MK и практически никогда — к заниженной, и, если при правильном определении Т_1/2P превышает 220 мс, то у больного имеется митральный стеноз тяжелой степени.

4. Уравнение непрерывности потока. При митральном стенозе, как и при стенозе аортального клапана, применим принцип непрерывности потока, который основывается на законе сохранения масс. При отсутствии клапанной недостаточности объем крови, выбрасываемой из выносящего тракта в систолу, равен объему крови, которая поступает через митральный клапан в приносящий тракт (SV_LVOT = SV_MVA). Vlvot равен произведению площади поперечного сечения выносящего тракта (S_LVOT) на интеграл скорости кровотока по времени (TVI_LVOT - Time-Velocity Integral), a V_MVA, соответственно, - произведению MVA на интеграл скорости кровотока по времени (TVI_MVA), измеренного при непрерывноволновой допплерографии. Поэтому MVA можно определить по формуле:

Принимая во внимание округлое поперечное сечение выносящего тракта левого желудочка, S_LVOT можно определить через его диаметр (D² ×π/4).

В отличие от определения площади митрального отверстия по T_1/2P, которая соответствует анатомической площади и измеряется эмпирически, при указанной методике оценка MVA является гемодинамической. Значение MVA всегда бывает меньше в среднем на 85% анатомического значения. Значение MVA при определении по уравнению непрерывности потока, как и при определении по формуле Горлина (которая легко выводится из этого уравнения), у больных с гемодинамически значимой митральной недостаточностью оказывается заниженным. Если же имеется аортальная недостаточность, в уравнении можно использовать значение ударного объема правого желудочка.

5. Площадь потока. Вместо непосредственного измерения площади стенозированного митрального отверстия можно с помощью цветового допплеровского картирования измерить диаметр митральной струи в левом желудочке в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях и по большой и малой полуоси рассчитать площадь митрального отверстия как площадь эллипса. Поскольку диаметр потока дистальнее митрального отверстия расширяется, то измерение следует выполнить на уровне «перешейка» струи («горловина бутылки»), с тем чтобы избежать завышенного значения MVA. При митральной недостаточности площадь митрального отверстия рассчитывают, измеряя диаметр струи регургитации в проксимальной ее части. Результаты определения MVA с помощью цветового допплеровского картирования тесно коррелируют с результатами определения с помощью инвазивных методов, на них не влияют наличие аортальной или митральной недостаточности, а также давление в предсердии и желудочке. Митральное отверстие при определении этим методом всегда имеет вид эллипса, за исключением случаев, когда створки митрального клапана сильно деформированы, и, кроме того, степень разрешения в латеральных отделах митральной струи при этом методе не столь высока, как в ее центральной части.

6. Метод, основанный на конвергенции проксимальной части потока. Проксимальнее стенозированного митрального отверстия ток крови, направляющийся в него, ускоряется и сразу после прохождения через митральное отверстие достигает максимального значения. Если соединить точки, которым соответствуют одинаковые значения скорости кровотока (изокинетическая линия), то профиль струи имеет форму полусферических слоев, при этом площадь его уменьшается, а линии кровотока конвергируют. Смещая нулевые линии цветовой допплеровской шкалы, можно выбрать любой изокинетический слой и рассчитать площадь его поверхности по радиусу, используя формулу для полусферы: S_{полусферы} = 2πr². Скорость, соответствующая этому слою, является предельной (минимальной) скоростью потока, при которой возможна неоднозначность измерения (искажение) спектра частот допплеровского сдвига (V_alias - aliasing velocity), или пределом Найквиста. Полусферический слой, который в конечном итоге протекает через митральное отверстие (принцип непрерывности потока), можно рассчитать как произведение S_{полусферы} и V_alias. Частное от деления максимальной объемной скорости на максимальную линейную скорость, полученную при непрерывноволновой допплерографии (V_max), дает площадь отверстия митрального клапана:

MVA = 2πr² * (V_alias/V_max) * α/180°,

где α - угол, под которым диастолический поток крови проходит через створки митрального клапана; α/180° - фактор коррекции, учитываемый при расчете потока через митральный клапан с его воронкообразной конфигурацией.

На практике допплеровское изображение входящего митрального потока получают при сканировании в позиции четырехкамерного сердца. Для определения максимального трансмитрального кровотока радиус зоны конвергенции проксимальной части потока измеряют на максимальном расстоянии от места, где достигается предел Найквиста в диастолу, до отверстия митрального клапана. При этом минимальную предельную скорость V_alias (предел Найквиста) выбирают по возможности низкой, с тем чтобы эта скорость достигалась относительно далеко от устья, так как в этом случае точность измерения радиуса наибольшая и можно избежать уплощения полусферического слоя вблизи от устья.

7. Оценка результатов. С помощью планиметрии обычно определяют средний градиент давления, Т_1/2P и М VA (если качество изображения и морфологические особенности митрального клапана позволяют это сделать). Планиметрия требует больших затрат времени, чем метод определения Т_1/2P, но при хорошем качестве изображения и тщательном измерении принимается в качестве «золотого стандарта». Значение Т_1/2P>220 обычно соответствует тяжелому митральному стенозу. Если Т_1/2P<220 или имеется одно из упомянутых выше ограничений, которые делают невозможным применение метода определения Т_1/2P, для проверки результатов планиметрии следует определить площадь поперечного сечения потока или воспользоваться методом, основанным на конвергенции проксимальной части потока. В качестве альтернативы можно использовать также уравнение непрерывности потока, если нет гемодинамически значимой недостаточности митрального клапана. Как дополнение к гемодинамическим параметрам и в тех случаях, когда они противоречивы, большую ценность представляет измерение давления в легочной артерии в покое (непрерывноволновая допплерография, трикуспидальная регургитация), а при необходимости также и при нагрузке.

в) Гемодинамика при митральном стенозе. Поскольку при ревматизме предсердия могут непосредственно вовлекаться в патологический процесс, размер предсердий не всегда соответствует тяжести заболевания и тем самым длительности поражения митрального клапана. Существенное расширение предсердий может наступить уже при умеренно выраженном митральном стенозе, и наоборот, умеренное расширение предсердий возможно при довольно выраженном митральном стенозе. У части больных, особенно тех, у кого снижена податливость предсердий, из-за реактивной легочной гипертензии уже при умеренном митральном стенозе возможно значительное повышение давления в легочной артерии в покое или несоразмерное повышение при нагрузке. Эхокардиография с нагрузочной пробой позволяет разделить больных в зависимости от характера изменений MVA и ударного объема (уравнение непрерывности потока) на две группы. Одну группу составляют те, у кого увеличение MVA приводит к увеличению ударного объема при нагрузке, другую - больные, у кого МУАне изменяется при нагрузке, и увеличение минутного объема сердца происходит лишь в результате увеличения ЧСС за счет укорочения времени наполнения желудочка, т.е. при неизменном ударном объеме или на фоне его уменьшения.

г) Эхокардиография и вальвулопластика. Внедрение в клиническую практику баллонной вальвулотомии и накопленный опыт, показавший, что у больных с гемодинамически значимым митральным стенозом уже при относительно умеренном поражении исход заболевания без хирургической коррекции неблагоприятный, привели к значительному расширению показаний к инвазивной терапии.

1. Показания. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов показаниями к хирургическому вмешательству являются:

- клинические проявления митрального стеноза при МVA менее 1,5 см²;

- бессимптомное течение митрального стеноза при MVA менее 1,5 см², если систолическое давление в легочной артерии в покое более 50 мм рт.ст., а при нагрузке более 60 мм рт.ст.;

- клинические проявления митрального стеноза при MVA более 1,5 см², если при нагрузке средний градиент повышается более чем на 15 мм рт.ст. или систолическое давление в легочной артерии повышается до уровня более 60 мм рт.ст. (больные, относящиеся к классу IIb).

2. Бостонская шкала. Чтобы выяснить, можно ли при изменениях митрального клапана, имеющихся у больного, выполнить баллонную вальвулопластику (высокий шанс на успех при низком риске разрыва створок и развития митральной недостаточности), используется ряд методов исследования. В бостонской шкале и шкале Wilkins используются 4 параметра (подвижность створок митрального клапана; уплотнение и кальциноз митрального клапана, а также укорочение подклапанного аппарата). При оценке >8 баллов результаты операции неблагоприятные. Низкий балл хотя и характеризуется высокой специфичностью, не очень чувствителен, поэтому у многих больных, несмотря на неблагоприятную балльную оценку, результат вмешательства оказывается хорошим.

3. Оценка из парастернальной позиции по короткой оси. Успех вальвулотомии и возможность избежать осложнений зависят, прежде всего, от того, можно ли разделить сросшиеся комиссуры клапана. В этом смысле высокую предсказательную ценность имеет исследование в поперечной плоскости из парастернального доступа. Если обе митральные комиссуры сильно кальцинированы и подвижность их резко ограничена, то выполнять вальвулотомию нецелесообразно. Наилучшие результаты достигаются в том случае, когда кальциноз в обеих створках незначительный и створки относительно подвижны. Состояние обеих комиссур проверяют при трансторакальной ЭхоКГ.

4. Чреспищеводная эхокардиография. Хотя ЧПЭ позволяет получить более детальное изображение структур сердца и во многих центрах применяется для исключения тромбов в ушке предсердия (транссептальная пункция) перед выполнением баллонной вальвулотомии, проспективные исследования, которые бы могли доказать преимущество этого метода, не проводились.

5. Оценка состояния трехстворчатого клапана. Выбирая метод лечения (открытая хирургическая операция или рентгенохирургическое вмешательство с применением катетерных технологий), всегда следует выяснить состояние трехстворчатого клапана, и если имеется его недостаточность, то оценить ее степень. Успешно выполненная митральная вальвулотомия и вызванное ею снижение давления в легочной артерии не влияют не только на органическое поражение трехстворчатого клапана, но и длительно существующую функциональную его недостаточность, что связано с необратимой дилатацией кольца трехстворчатого клапана. Если больным с митральным стенозом и умеренной или тяжелой трикуспидальной недостаточностью вальвулотомию или открытую хирургическую коррекцию стеноза выполняют без трикуспидальной аннулорафии или имплантации клапанного кольца в трехстворчатую позицию, то прогноз неблагоприятный.

- Также рекомендуем "ЭхоКГ количественная оценка митральной недостаточности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.1.2021