ЭхоКГ оценка нарушения гемодинамики при митральной недостаточности
Наряду с прямой оценкой поражения митрального клапана существует целый ряд параметров, с помощью которых можно определить степень и остроту митральной недостаточности.
а) Перегрузка объемом. Дилатация желудочка и предсердия указывает на органическую природу митральной недостаточности, но лишь при хронической, а не острой форме. Измерение размеров левого желудочка и оценка его функции важны не только для суждения о преднагрузке, но и, прежде всего, для того, чтобы понять, как левый желудочек справляется с возросшей нагрузкой объемом. Это играет существенную роль при планировании хирургической операции у больных с бессимптомным течением и гемодинамически значимой митральной регургитацией.
Рестрикционный профиль трансмитрального кровотока у больного с тяжелой митральной недостаточностью и высоким диастолическим давлением в левом предсердии. Время замедления раннедиастолического наполнения (DT) сильно укорочено.
б) Увеличение амплитуды движений межжелудочковой перегородки. Наряду с гипердинамическим типом сокращений желудочков при гемодинамически значимой митральной недостаточности отмечается увеличение амплитуды сокращений межжелудочковой перегородки (выявляемое при двумерной ЭхоКГ и при ЭхоКГ в М-режиме). Поскольку движение межжелудочковой перегородки зависит от степени наполнения желудочков сердца, то увеличение степени наполнения левого желудочка вызывает усиление движения перегородки кпереди во время диастолы.
Увеличение ударного объема левого желудочка приводит к увеличению амплитуды движения межжелудочковой перегородки.
в) Профиль скоростей потока крови через митральный клапан и клапан легочной артерии. При тяжелой митральной недостаточности отмечается, хотя и редко, систолическая пульсация стенки предсердия. При значительном увеличении объема крови, челночно перемещающейся из желудочка в предсердие и обратно (т.е. при увеличении давления наполнения), амплитуда Е-волны на кривой скорости митрального кровотока, полученной с помощью непрерывноволновой допплерографии, повышена (>1,2 м/с), при этом кривая может принять форму, характерную для нарушения наполнения предсердий по рестриктивному типу. При анализе кривой скорости кровотока по легочным венам отмечается раннесистолическое уменьшение скорости кровотока, а при тяжелой регургитации появляется высокая V-волна, характеризующая позднесистолический обратный кровоток (регургитация в легочные вены).
На рисунке последовательно слева сверху вправо вниз представлены кривые кровотока в легочных венах у четырех больных с прогрессирующим увеличением давления в левом предсердии. Слева сверху: при низком (нормальном) давлении в предсердии волна S выше, чем волна D, и на волне S имеется вырезка, соответствующая раннему наполнению предсердия при его расслаблении, которую следует отличать от поздней вырезки, появляющейся в момент опущения клапана. Справа вверху: при повышении давления в правом предсердии вырезка на волне S исчезает. Волна S меньше волны D. Слева внизу: при дальнейшем повышении давления в предсердии (волна V) происходит еще большее уменьшение отношения высоты волн S/D и появляется небольшой обратный (реверсивный) кровоток. Справа внизу: при значительном повышении давления в левом предсердии (митральная недостаточность IV степени) в легочных венах появляется обратный систолический кровоток, максимальная скорость которого может превышать 40 см/с (регургитация в легочные вены).
г) Скорость струи регургитации. По мере повышения давления в левом предсердии максимальная скорость струи регургитации снижается (по данным непрерывноволновой допплерографии), так как уменьшается желудочково-предсердный градиент давления. Поскольку высокая V-волна снижает градиент давления, прежде всего, во второй половине систолы, то максимальная скорость кровотока достигается необычно рано («спрямление» кривой - «cut-off sign»).
Кривые кровотока, полученные при непрерывноволновой допплерографии у больного с митральной недостаточностью II степени (слева) и IV степени (справа). У больного с тяжелой митральной недостаточностью интенсивность сигнала по существу выше (соответствуют белому цвету), максимальная скорость потока меньше, так как из-за повышения давления в предсердии желудочково-предсердный градиент снижен, а максимальная скорость потока резко повышена (быстрое повышение давления в предсердии). Эта асимметрия кривой соответствует примерно форме волны V на кривой давления в предсердии.
д) Комплексный подход к оценке степени митральной недостаточности. Американское общество эхокардиографии рекомендует комплексный подход к диагностике митральной недостаточности, используя высокоспецифичные данные (специфичность >90% и высокая положительная предсказательная ценность), дополнительные данные, а также количественные параметры. При этом существенное значение имеют следующие положения:
1. Специфичные данные вместе с вспомогательными достаточны для того, чтобы без дальнейших измерений отнести митральную недостаточность к легкой или тяжелой форме.
2. Если полученные данные указывают на легкую степень митральной недостаточности, то следует выполнить по возможности количественное исследование.
3. При оценке степени митральной недостаточности, по существу представляющей собой континуум, который лучше всего определяется количественными параметрами, можно отдифференцировать легкую-умеренную недостаточность от умеренной-тяжелой, а также обозначить верхнюю и нижнюю границу умеренной митральной недостаточности.
4. Метод определения диаметра проксимальной части струи (на уровне «vena contracta»), как видно из таблицы ниже, является недостаточно точным для того, чтобы можно было с его помощью выделить четыре степени митральной недостаточности. Тем не менее он вполне применим при ЧПЭ и в тех случаях, когда аксиальная разрешающая способность по дальности позволяет делать измерения при данной ориентации струи регургитации и плоскости сканирования. Кроме того, вызывает сомнение, что метод определения диаметра струи регургитации на уровне «vena contracta» с присущей ему возможностью распространения ошибки при расчете объема и фракции регургитации имеет преимущества перед другими методами.
5. При сопоставимости значений различных параметров степень митральной недостаточности можно определить довольно точно. Если же эти значения существенно расходятся, то следует тщательно выяснить технические и физиологические причины такого расхождения и при оценке степени митральной недостаточности основываться на тех из них, которые были получены при наиболее качественном исследовании и наиболее точны при данных физиологических условиях.
