МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП

1. Неполное закрытие митрального клапана. Для функциональной (относительной) митральной недостаточности при идиопатической или ишемической дилатационной кардиомиопатии характерно так называемое неполное смыкание митрального клапана при нормальной его морфологии. При сканировании в четырехкамерной позиции по длинной оси сердца нормального смыкания створок митрального клапана в систолу не происходит, и позиция их относительно митрального кольца изменена.

2. Механизм. Створки митрального клапана, которые натянуты между митральным кольцом и сосочковыми мышцами, из-за смещения последних в полость расширенного левого желудочка (латерально, кзади и в направлении верхушки сердца) больше растянуты и менее подвижны. Ограничение их подвижности нарушает свободное их сближение и коаптацию в плоскости митрального клапана. Линия коаптации смещается из плоскости митрального клапана в направлении верхушки сердца, и створки митрального клапана как бы образуют стенки шатра, перекидывающиеся через его дно, которое соответствует клапанному кольцу. Форму, которую он в итоге принимает, называют также «апикальным шатром» («apical tenting»). Это значит, что поверхность, которая должна быть герметизирована, значительно больше, чем митральное кольцо. Если эта поверхность превзойдет по площади нормальную анатомическую поверхность створок митрального клапана, то может наступить неполное закрытие митрального клапана и появление струи регургитации.

3. Другие причины. Наряду с идиопатической и ишемической кардиомиопатией функциональную митральную недостаточность может вызвать также адриамициновая кардиомиопатия. У больных с опухолью органов грудной полости, получающих химиои лучевую терапию, фиброзный процесс, который развивается при попадании сердца в облучаемое поле, вызывает стягивание створок митрального клапана и нарушение их нормального закрытия.

ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Геометрия митрального клапана при функциональной митральной недостаточности. При сканировании из апикальной четырехкамерной позиции по длинной оси (слева) левый желудочек расширен, приобретает сферическую форму и диаметр его увеличен. Повышенное натяжение створок митрального клапана между сокращающимися сосочковыми мышцами и расширенным митральным кольцом препятствует герметичному смыканию (коаптации) створок в плоскости митрального кольца (неполное закрытие митрального клапана). Стрелки обозначают вектор натяжения, направленный на сосочковые мышцы (Р). Линия коаптации створок митрального клапана смещена в апикальном направлении. Сухожильные хорды, прикрепляясь к створкам, передают им тягу сосочковых мышц, придают форму шатра, а также сгибают под углом переднюю створку, придавая ей конфигурацию «хоккейной клюшки».
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Струя регургитации при функциональной митральной недостаточности имеет центральное направление, а если существенно нарушено движение задней стенки, то заднелатеральное.
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Влияние формы желудочков на возникновение функциональной митральной недостаточности. Слева - нормальная форма (контроль), справа - форма при сердечной недостаточности. Выраженная митральная недостаточность возникает лишь в том случае, когда в результате расширения желудочек утрачивает форму эллипсоида вращения и приобретает сферическую форму (внизу - повышенный индекс сферичности желудочка).
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Ограничение диастолического движения отверстия митрального клапана при расширении желудочка. Слева: повышенное натяжение створки митрального клапана (в направлении стрелок) ограничивает ее подвижность. Справа: ограничение движения передней створки митрального клапана в направлении межжелудочковой перегородки приводит к тому, что поток крови, поступающий во вносящий тракт, имеет заднелатеральное направление (стрелка), которое образует отчетливый угол с длинной анатомической осью желудочков.
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Диастолическая (пресистолическая) митральная регургитация (dR) при нарушении функции левого желудочка. Диастолическая регургитация следует сразу после волны А и предшествует систолической регургитации (sR), которая появляется лишь при сокращении желудочка. Максимальная скорость потока dR сравнительно низкая (в приведенном примере она равна примерно 40 см/с).

а) Расширение левого желудочка и его дисфункция. Гипотеза, согласно которой дисфункция левого желудочка сама по себе вызывает неполное смыкание створок митрального клапана, опровергнута клиническими и экспериментальными исследованиями. Эта гипотеза основывалась на предположении, что из-за снижения скорости нарастания давления в левом желудочке усилие, сообщаемое створкам митрального клапана, оказывается недостаточным для полного их смыкания. Так, у больных с незначительным расширением левого желудочка и митрального кольца даже при выраженном снижении фракции выброса митральная регургитация часто отсутствует.

1. Форма левого желудочка. Изучение митрального клапанного аппарата в эксперименте с помощью трехмерной ЭхоКГ показало, что смещение сосочковых мышц в медиолатеральном направлении (при котором сосочковые мышцы отдаляются друг от друга) и назад в большей степени способствует возникновению митральной регургитации, чем апикальное их смещение. Это не только объясняет значение нормального движения задней стенки левого желудочка для сохранения состоятельности митрального клапана (см. статью на сайте «Механизмы митральной недостаточности»), но и то, почему, когда желудочек при расширении утрачивает присущую ему в норме форму эллипсоида вращения и принимает шарообразную форму, митральная регургитация усиливается. Чем больше форма желудочка приближается к шарообразной, тем больше сосочковые мышцы расходятся друг от друга и смещаются назад. Форма расширенного желудочка для трехмерной геометрии его имеет большее значение, чем фактический его объем.

2. Ограничение раннего диастолического движения митрального клапана. Увеличение степени натяжения створок митрального клапана и ограничение их подвижности при расширении желудочка проявляются не только в систолу, но и в диастолу в виде уменьшения раннего диастолического движения митрального клапана. Сначала этот феномен считали прямым проявлением низкого минутного объема сердца. Однако простого анализа достаточно, чтобы показать несостоятельность такого объяснения. У этих же самых пациентов начальное открытие аортального клапана (даже при присоединяющемся движении раннего систолического закрытия митрального) не нарушено, хотя минутный объем крови, протекающий через аортальный клапан при состоятельном митральном клапане, такой же, а при митральной недостаточности даже снижен.

3. Диастолическая митральная регургитация. При тяжелых формах ДКМП увеличение конечно-диастолического давления при еще открытом ограниченно подвижном митральном клапане приводит к появлению диастолической митральной регургитации. Диастолической регургитации способствует удлинение интервала PQ (или АВ-блокада высокой степени), так как предсердно-желудочковый градиент при систоле предсердий меняет направление, прежде чем начало систолы желудочков приведет к окончательному закрытию митрального клапана. У пациентов, которым имплантирован электрокардиостимулятор, работающий в режиме DDD, с помощью программатора можно легко устранить изменения АВ-интервала.

Механизмы митральной недостаточности по Carpentier
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Постоянная функциональная недостаточность после митральной аннулопластики по Карпантье:
а и б - Четырехкамерное сердце в диастолу (уменьшение движения открытия клапана) и в систолу (постоянное неполное закрытие митрального клапана).
в - Апикальная двухкамерная позиция в систолу. Стрелки указывают на расхождение двух папиллярных мышц, которые смещаются друг по отношению к другу в боковом направлении,
г - Сохраняется значительная митральная регургитация. R - кольцо Карпантье.
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Схема операции Батисты. Резекция миокарда заднелатеральной стенки между сосочковыми мышцами. После операции объем желудочка отчетливо уменьшился, и переднелатеральная (AL) и заднемедиальная (РМ) сосочковые мышцы располагаются друг рядом с другом. В результате натяжение створок митрального клапана существенно уменьшилось. Чтобы избежать появления гемодинамически значимой регургитации, связанной с пролабированием створок митрального клапана, мобильность их ограничивают наложением швов (операция Алфиери). Отверстие митрального клапана послетакой коррекции приобретает в диастолу форму «восьмерки» подобно форме его при врожденном пороке, известном как «двойное отверстие митрального клапана».

б) Расширение левого желудочка и митрального кольца. Зависимость степени митральной недостаточности от расширения митрального кольца далеко не однозначна. Нередко расширение митрального кольца по сравнению с расширением левого желудочка незначительное, что объясняет часто неудовлетворительный результат клапаносберегающей операции, выполняемой по поводу митральной недостаточности с имплантацией кольца Карпантье. Особенно эффективно уменьшить митральную регургитацию удается путем имплантации небольших пришивных митральных колец, которые имеют меньший размер, чем обычно принято для аннулопластики; однако, несмотря на имплантацию клапанного кольца, неполное смыкание створок митрального клапана и гемодинамически значимая регургитация нередко сохраняются или рецидивируют, так как основной механизм митральной недостаточности - смещение сосочковых мышц в расширенном левом желудочке и прогрессирующая геометрическая его перестройка - при этом не устраняется.

1. Определение размера митрального кольца. Эхокардиографическое определение размеров митрального кольца занимает важное место в подготовке к операции: при значительном расширении митрального кольца шансы на успех операции больше. Однако, если при тяжелой функциональной митральной недостаточности митральное кольцо расширено незначительно, шансы на успех коррекции путем имплантации митрального кольца малы.

2. Операции Батисты и Алфиери. Альтернативными хирургическими вмешательствами при митральной недостаточности являются вмешательства по уменьшению объема левого желудочка, в частности операция Батисты. При этой операции заднебоковую стенку левого желудочка резецируют на участке между сосочковыми мышцами. Этим достигается не только уменьшение объема левого желудочка, но и сближение сосочковых мышц, в частности коррекция медиолатерального их смещения, и тем самым уменьшение степени натяжения створок митрального клапана. Этим устраняется первичный механизм функциональной митральной недостаточности. После коррекции сосочковые мышцы оказываются в непосредственной близости друг от друга, и несколько уменьшается степень натяжения створок митрального клапана (гиперкоррекция). Створки митрального клапана приобретают избыточную подвижность и, если не выполнить дополнительную коррекцию, пролабируют из уменьшенного левого желудочка в левое предсердие. Чтобы уменьшить гемодинамически значимую регургитацию, связанную с пролабированием створок митрального клапана, прибегают к дополнительному ограничению подвижности створки клапана путем наложения нескольких стежков (операция Алфиери, реконструкция по типу край в край). После такой коррекции отверстие митрального клапана в диастолу раздваивается, напоминая «восьмерку», как при врожденной аномалии митрального клапана («митральный клапан с двойным отверстием»).

ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Изменение радиуса зоны конвергенции проксимальной части потока на протяжении систолы при функциональной недостаточности митрального клапана (двумерная ЭхоКГ). Радиус сначала уменьшается (изобр. 1-4), а к концу систолы вновь возрастает (изобр. 5).
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Изменение радиуса зоны конвергенции проксимальной части потока при функциональной недостаточности митрального клапана (ЭхоКГ в М-режиме). Вначале радиус уменьшается до середины систолы или ее поздней фазы (стрелка слева), отражая уменьшение потока регургитации в течение этого времени, а при падении давления в левом желудочке в фазу изоволюмического расслабления вновь возрастает (стрелка справа), что отражает увеличение потока регургитации.
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Компьютерная обработка кривых потока регургитации (вверху), скорости кровотока (в центре) и площади отверстия митрального клапана (внизу) у 3 больных с функциональной митральной недостаточностью (1, 2, 3). Во всех случаях поток регургитации имеет двухфазный характер: уменьшение потока регургитации и площади отверстия клапана до середины систолы и увеличение во время изоволюмического расслабления.
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Двухфазное изменение площади регургитационного отверстия (ось ординат) в зависимости от времени (ось абсцисс), выявленное при физиологическом волнообразном потоке жидкости через напряженный митральный клапан в условиях in vitro.
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Схематическое представление сил, действующих на митральный клапан:
а - Сила тяги («фиксирующая сила»), действующая в направлении сосочковых мышц, и сила, закрывающая митральный клапан («закрывающая сила»), которая возникает вследствие желудочково-предсердного градиента давления.
б - Заднее перемещение сосочковой мышцы («papillary muscle displacement») вызывает увеличение силы тяги, действующей на створки митрального клапана и затрудняющей плотное смыкание (коаптацию) створок в его плоскости.

в) Постоянное и динамическое отверстие митрального клапана при его недостаточности:

1. Изменение формы митрального отверстия в течение сердечного цикла. Натяжение створок митрального клапана зависит от позиции сосочковых мышц в полости левого желудочка и от размера митрального кольца. Поскольку форма и размер левого желудочка, как и митрального кольца, в течение сердечного цикла периодически меняются, то меняется также размер отверстия регургитации в течение систолы. С помощью метода, основанного на конвергенции проксимальной части потока, можно продемонстрировать изменение во времени струи регургитации (которое сказывается также на ее размере) и регургитационного отверстия. Клинические исследования и эксперименты на животных показали, что изменение тока рег ургитации проходит две фазы: уменьшения тока и регургитационного отверстия до середины или конца систолы и увеличение в фазе изоволюмической релаксации.

2. Давление в левом желудочке. Изменение формы регургитационного отверстия невозможно объяснить вариабельностью митрального кольца, так как оно отмечается и у больных после имплантации ригидного митрального кольца. Кривая скорости кровотока через регургитационное отверстие, полученная с помощью непрерывноволновой допплерографии и отражающая градиент давления на митральном клапане, представляет как бы негатив кривой мгновенных значений площади поперечного сечения струи регургитации. Наблюдаемое в клинике двухфазное изменение тока регургитации позволяет, применяя in vitro физиологические волны давления в желудочке, воспроизвести напряженное состояние митрального клапана. Систолическое повышение давления в левом желудочке и связанное с ним нарастание желудочковопредсердного градиента давления, с одной стороны, являются движущей силой струи регургитации, с другой - приводят к более плотному смыканию створок митрального клапана. Это происходит потому, что в фазе изгнания объем левого желудочка уменьшается, что влечет за собой снижение натяжения створок митрального клапана. Быстрое уменьшение давления в левом желудочке в фазе изоволюмической релаксации приводит к увеличению отверстия регургитации и тока крови через него, что объясняет наблюдаемый двухфазный ток.

3. Влияние на степень митральной недостаточности. При необходимости определения степени митральной недостаточности следует учитывать значительную вариабельность во времени тока регургитации. Чем больше натяжение створок митрального клапана, тем меньше повышение давления в левом желудочке в систолу может способствовать смыканию створок; в предельных случаях отмечается пансистолическая регургитация без существенной временной динамики.

г) Митральная недостаточность при коронарной болезни сердца. Митральная недостаточность — частое осложнение КБС, которое лишь иногда бывает обусловлено органическим поражением митрального клапанного аппарата. Механизм митральной недостаточности, связанной с глобальным ишемическим расширением левого желудочка, и дисфункции клапана принципиально не отличается от митральной недостаточности при идиопатической ДКМП и поясняется выше.

д) Функциональная митральная недостаточность при нарушении регионарной сократимости левого желудочка: синдром сосочковой мышцы. При инфаркте или (реже) при региональной ишемии задней стенки левого желудочка митральная недостаточность может развиться и при отсутствии глобального расширения левого желудочка.

1. Несостоятельные гипотезы. Отсутствие патологических изменений в митральном клапане даже до внедрения ЭхоКГ, которая впервые позволила непосредственно наблюдать за митральным кровотоком и функцией митрального клапана in vivo, привело к выдвижению ошибочных гипотез о механизмах ишемической митральной недостаточности, которые сохранялись, несмотря на противоречие клиническим и экспериментальным данным. Из-за часто схожих аускультативных данных (средне- или позднесистолический шум) полагали, что ишемия сосочковых мышц в фазе изгнания из-за отсутствия укорочения сосочковых мышц приводит к пролапсу митрального клапана. Вызывая в эксперименте изолированную дисфункцию сосочковых мышц, пока не удалось получить митральную регургитацию.

2. Региональное расширение левого желудочка. Несмотря на то что повреждается лишь миокард свободной задней стенки левого желудочка, лежащий под сосочковой мышцей, при выраженной гипокинезии и, особенно, при дискинезии и региональном расширении левого желудочка происходит существенное смещение сосочковых мышц кзади и в направлении верхушки сердца. Это влечет за собой усиление натяжения створок митрального клапана и ограничение их подвижности и, тем самым, ведет к развитию митральной недостаточности из-за неполного закрытия митрального клапана. Механизм митральной регургитации при региональном расширении левого желудочка в принципе такой же, что и при глобальном его расширении. Соответственно практически идентична и эхокардиографическая картина: почти во всех случаях отмечается смещение линии коаптации в направлении к верхушке сердца, кзади и латерально (апикальный «шатер») и отсутствие пролапса митрального клапана.

Видео. ЭхоКГ в плоскости четырех камер сердца из верхушечной позиции датчика и вдоль длинной оси сердца из верхушечной позиции датчика больного с обширным инфарктом передней стенки левого желудочка в зоне кровоснабжения передней нисходящей артерии; окклюзия проксимального сегмента передней нисходящей артерии, которая, перекидываясь через верхушку, заходит далеко на базальный сегмент. У данного больного указанное поражение вызвало акинезию сегментов, к которым прикрепляются сосочковые мышцы (подобно акинезии, наблюдаемой при инфаркте только задней стенки левого желудочка). Без вовлечения в инфаркт данного сегмента даже при значительном расширении верхушечного отдела полости левого желудочка не было бы столь выраженного выбухания верхушки с развитием тяжелой митральной недостаточности.
Видео. ЭхоКГ вдоль длинной оси сердца из верхушечной позиции датчика у больного с обширным инфарктом миокарда передней стенки левого желудочка в зоне кровоснабжения левой нисходящей артерии; окклюзия проксимального сегмента передней нисходящей артерии, которая, перекидываясь через верхушку сердца, заходит далеко на базальный сегмент. У данного больного указанное поражение вызвало акинезию сегментов, к которым прикрепляются сосочковые мышцы (подобно акинезии, наблюдаемой при инфаркте только задней стенки левого желудочка). Без вовлечения в инфаркт данного сегмента даже при значительном расширении верхушечного отдела полости левого желудочка не было бы столь выраженного выбухания верхушки с развитием тяжелой митральной недостаточности.

3. Прогноз. Как экспериментальные, так и клинические исследования показали, что митральная регургитация, обусловленная инфарктом миокарда задней стенки, вначале обычно бывает слабо выражена. Если реваскуляризацию миокарда не выполнить, то в течение нескольких недель из-за прогрессирующего изменения геометрии левого желудочка усиливается смещение сосочковых мышц и расширение митрального кольца и тем самым усиливается митральная регургитация. В связи с этим появление легкой или умеренной митральной регургитации в острой фазе инфаркта миокарда задней стенки является прогностически неблагоприятным признаком, поэтому важно по возможности быстро выполнить реваскуляризацию миокарда (тромболизис или баллонную дилатацию и другие вмешательства, основанные на катетерной технологии). Между эффективной площадью отверстия митрального клапана и летальностью в отдаленном периоде после инфаркта миокарда прослеживается прямая связь.

Уже при площади поперечного сечения струи регургитации Sрегургитации более 0,20 см2 летальность значительно возрастает. Увеличение эффективной Sрегургитации более чем на 0,13 см2 при нагрузке коррелирует со значительным увеличением систолического давления в легочной артерии при нагрузке и также ассоциировано с неблагоприятным прогнозом (летальный исход, развитие отека легких, сердечной недостаточности), даже если объем регур-гитации в покое небольшой. И наоборот, если у больных в покое Sрегургитации превышает 0,20 см2, но при нагрузке уменьшается, прогноз благоприятный. Эти данные указывают на то, что динамический характер функциональной митральной недостаточности имеет клиническое значение. При кардиогенном шоке дополнительное прогностическое значение имеет степень митральной недостаточности в сочетании с фракцией выброса.

е) Разрыв сосочковых мышц. В статье на сайте «Сосочковые мышцы и сухожильные хорды» уже говорилось, что разрыв сосочковых мышц наблюдается редко и в основном рвется заднемедиальная сосочковая мышца (окклюзия правой коронарной артерии, инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка).

Клиническая картина и инструментальное исследование. Разрыв сосочковых мышц, как правило, происходит через 2-7 дней после инфаркта миокарда, иногда - вскоре после тромбоза коронарной артерии. Даже после частичного разрыва сосочковой мышцы возможна значительная регургитация в еще не увеличенное левое предсердие с малоподатливыми стенками, вызывающая выраженное повышение систолического давления. Это приводит непосредственно к развитию отека легких (обычно требующего интубации трахеи) и кардиогенного шока. На другом конце континуума клинических проявлений разрыва сосочковой мышцы - скудная симптоматика (нормальная или гипердинамическая сердечная деятельность при ЭхоКГ и незначительная гипокинезия задней стенки левого желудочка), которая может остаться незамеченной.

При отеке легких у больных с инфарктом задней стенки левого желудочка следует обратить внимание на следующее:

- У интубированного больного с частичным разрывом сосочковой мышцы при трансторакальной ЭхоКГ пролапс митрального клапана может остаться незамеченным, а оценка степени митральной регургитации оказаться заниженной (эксцентрический вариант).

- При отеке легкого у больного с инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка с нормальной или гипердинамической сердечной деятельностью следует сразу выполнить ЧПЭ.

- Для проверки целостности сосочковых мышц наиболее информативным является трансгастральное сканирование в плоскости двух желудочков.

ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Прогноз при митральной недостаточности:
а - Зависимость шансов на выживание после инфаркта миокарда от степени митральной недостаточности (ERO - эффективная площадь отверстия митрального клапана).
б - Снижение шансов на выживание у больных с кардиогенным шоком при умеренной и тяжелой митральной недостаточности и сопоставимых значениях фракции выброса левого желудочка (LVEF).
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Трансгастральная эхокардиограмма у больного с разрывом заднемедиальной сосочковой мышцы (стрелка), которая качается, как маятник, между левым желудочком и левым предсердием в диастолу (слева) и в систолу (справа).
ЭхоКГ функциональной митральной недостаточности при ДКМП
Слева: увеличенное изображение, представленное на рисунке выше. Справа: массивная митральная регургитация (стрелки).

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.