Полная А-V блокада. Диагностика полной атриовентрикулярной блокады
Третьим, качественно отличным от замедления и неполной блокады видом нарушения А -V проводимости является полная А - V блокада. Она отличается прежде всего наличием полной атриовентрикулярной диссоциации вследствие полного прекращения проведения импульсов из предсердий в желудочки. Предсердия возбуждаются импульсами из синусового узла или эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки — импульсами из автоматических клеток, лежащих ниже локализации блокады (из AV соединения или системы Гиса — Пуркинье). Мы не согласны с обозначением этой блокады как А - V блокады III или IV степени. Она не нуждается в указании степени.
На ЭКГ при полной А - V блокаде наблюдаются независимые друг от друга предсердные зубцы и желудочковые комплексы. При этом обычно как интервалы Р - Р, так и особенно интервалы R - R равны. Зубцы Р возникают, как правило, в более быстром ритме, чем комплексы QRST, поэтому в каждом интервале R - R часто регистрируется несколько зубцов Р. При этом зубцы Р располагаются все время на разном расстоянии от комплекса QRS (интервалы Р - Q разные), иногда совпадают с ним. Обычно интервал Р - Р, включающий в себя желудочковый комплекс, немного короче других интервалов Р - Р. Иногда наряду с желудочковой брадикардией может иметь место предсердная брадикардия.
При полной А - V блокаде может наблюдаться и выраженная аритмия предсердных или желудочковых сокращений, возникающая вследствие смены водителя предсердного, атриовентрикулярного или желудочкового ритма. Однако эти нарушения ритма предсердий и желудочков не обусловлены друг другом, возникают обычно независимо. При такой смене водителя ритма на ЭКГ, кроме изменения продолжительности соответствующих интервалов, меняется форма зубца Р или комплекса QRST. Нередко ритм нарушается экстрасистолами. Ритм предсердных сокращений и ритм исходящий из AV соединения может нарушаться при ряде экстракардиальных воздействий (синусовая аритмия и др.).
Для клинического течения полной А - V блокады и прогноза заболевания (в несколько меньшей степени неполной А - V блокады) существенное значение имеет локализация нарушения проводимости. Это объясняется тем, что водитель ритма желудочков всегда расположен ниже места блокады. А - V блокада обычно развивается либо на уровне средней или нижней части А - V узла (проксимальная локализация А - V блокады), либо на уровне ветвей пучка Гиса (дистальная локализация А - V блокады — трехпучковая блокада в системе Гиса). При проксимальной локализации (проксимальном уровне) А - V блокады водитель ритма сокращения желудочков чаще всего располагается в верхней (неветвящейся) части ствола пучка Гиса.
Его ритм, как правило, достаточно частый и стойкий. Первое позволяет сердцу обеспечивать нормальный минутный объем кровообращения, а второе обусловливает отсутствие или редкость приступов Морганьи —Адамса-Стокса. При дистальной локализации (дистальном уровне) А - V блокады возможен только идиовентрикулярный ритм сокращений желудочков (водитель ритма в клетках системы Гиса — Пуркинье, расположенных ниже уровня блокады). Для идиовентрикулярного ритма в этих случаях характерна малая частота импульсации и нестойкость. Первая виновна в малом минутном объеме кровообращения, а следовательно, в развитии ишемии мозга и других органов. Смена водителя ритма в этих условиях может вызвать длительную асистолию, тяжелый приступ Морганьи—Адамса — Стокса и другие экстремальные, в том числе и летальные осложнения.
При определении локализации полной А - V блокады прежде всего следует основываться на анализе формы комплекса QRS. Если последний не уширен и имеет суправентрикулярную форму, то это значит, что водитель ритма расположен выше места ветвления пучка Гиса на его основные ветви и соответственно блокада локализуется в А - V узле (проксимальный уровень). Если комплекс QRS уширен (0,12 сек. и более) и деформирован по типу двухпучковой блокады в системе Гиса, то больше оснований предполагать, что имеет место дистальный уровень (локализация) А - V блокады. Однако это не дает права на окончательное заключение, так как в редких случаях проксимальная А - V блокада может сочетаться с блокадой двух ветвей пучка Гиса.
Для проксимальной локализации А - V блокады характерен более частый ритм сокращений желудочков, чем для дистальной, но может быть и иначе. Уровень А - V блокады выявляется при изменении локализации водителя ритма. При дистальном уровне меняются как форма и ширина комплекса QRS, так и частота ритма. При этом комплекс QRS остается широким и деформированным по типу двухпучковой блокады, но в другом сочетании (по типу блокады других 2-х ветвей). При проксимальном уровне А - V блокады изменение формы комплекса QRS, связанное с появлением или исчезновением блокады какой-либо ветви пучка Гиса, никогда не ведет к изменению частоты сокращений. Уширение и деформация QRS, обусловленные любой однопучковой блокадой (в том числе QRS > 0,12 с при изолированной блокаде правой ветви), наблюдаются при проксимальном уровне А - V блокады.
В других случаях проксимальной А - V блокады изменение частоты ритма не сопровождается изменением формы комплекса QRS.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
