Дифференциальная диагностика ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при перикардите, эмболии легочной артерии
ЭКГ при инфаркте миокарда необходимо отличать от ЭКГ при перикардитах. На ЭКГ отражается не поражение самого перикардита, а поражение субэпикардиальных (прилегающих к перикарду) слоев миокарда, которые вовлекаются в патологический процесс при фибринозном перикардите. На ЭКГ с первых часов развития перикардита наблюдается подъем сегмента S—Т, который в отличие от такового при инфаркте миокарда не так резко выражен, имеет форму выпуклостью вниз, а при инфаркте миокарда — вверх, смещение вверх сегмента S—Т при перикардитах обычно регистрируется во многих отведениях.
При инфаркте миокарда изменения обычно локальные, ограниченные, а при перикардитах — распространенные, поэтому при них нет дискордантности между передней и задней стенками (ЭКГ изменяется конкордантно в I, II, III, в однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR, во всех грудных отведениях). При инфаркте к повреждениям присоединяется некроз (появляется глубокий зубец Q), а при перикардитах нет некроза (не определяется зубец Q). Подъем сегмента
S—Т при перикардитах наблюдается 10—14 дней и более (а при инфаркте миокарда подъем быстро уменьшается), при этом зубец Т остается положительным и только после возвращения сегмента S—Т к изолинии,, становится отрицательным (при инфаркте зубец Т становится отрицательным через 1—2 дня). Отрицательный зубец Т при перикардитах регистрируется долго (до 2 мес и более), принимает форму коронарного острого зубца Т.
Амплитуда комплекса QRS при фибринозном перикардите не изменяется. Если же к фибринозному перикардиту присоединяется экссудативный перикардит, то появляются характерные для последнего снижение вольтажа зубцов на ЭКГ на фоне описанных изменений сегмента S—Т и зубца Т. Для сдавливающего перикардита патогномоничны уменьшение амплитуды всех зубцов, инверсия зубца Т, нередко мерцательная аритмия.
Кроме перикардита, инфаркт миокарда часто симулирует эмболия легочной артерии, массивный ателектаз, спонтанный пневмоторакс, острый отек легкого.
Эмболия легочной артерии в большинстве случаев возникает на фоне тромбофлебита периферических вен, флеботромбозов, после операции, у лежащих больных с травмами конечностей, у женщин в послеродовом периоде, при пороках сердца. Чем более выражена эмболия, чем чаще производится электрокардиография, тем чаще выявляются типичные электрокардиографические признаки.
При эмболии легочной артерии возникают изменения на ЭКГ, характерные для острой перегрузки правого желудочка и правого предсердия, отклонение электрической оси сердца вниз, вертикальное положение или вправо, поворот правым желудочком вперед (по часовой стрелке вокруг продольной оси) и верхушкой кзади. Поэтому на ЭКГ появляется синдром SI—QIII, переходная зона QRS смещена влево до V4—V5, где имеется выраженный, но ие широкий зубец QS.
Очень редко может быть неглубокий qII, aVF. Если доминирует поворот верхушкой кзади, то имеется синдром SI, SII, SIII, снижается зубец RI, II,III, углубляется зубец SI, а в отведении aVR увеличивается зубец R. RSI, qRIII при эмболии легочной артерии часто сочетаются с изменениями в грудных отведениях. Сегмент S—ТII,III,aVF,V1,2, может оказаться приподнятым вследствие повреждения миокарда правого желудочка (эта приподнятость обычно не очень резкая, но четкая), зубец Т в этих отведениях инвертирован. Сегмент S—ТII,III, aVF, V1,2 может не подниматься, а опускаться вниз с инверсией зубца Т за счет систолической перегрузки правого желудочка.
Если в III стандартном отведении зубец Q глубокий и приподнят сегмент S—Т, это напоминает картину зад-недиафрагмального инфаркта миокарда. Здесь ориентиром является отведение aVF. При эмболии легочной артерии зубец Q во II и aVF отведениях неширокий.
Иногда может быть смещение интервала S—Т вниз с отрицательным зубцом Т в левых грудных отведениях при массивных тромбоэмболиях легочной артерии.
Для эмболии легочной артерии характерна быстрая динамика (изменения наблюдаются часами, сутками), а при инфарктах — медленная.
Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.