Диастолический аортальный шум при смене положения тела. Изменения шумов сердца при комбинированных пороках
Диастолический аортальный шум в положении стоя обычно усиливался, однако первоначально это усиление было менее выраженным, чем в дальнейшем (8 чел.). У некоторых больных (6 чел.) он в стоячем положении проявлял тенденцию к ослаблению или не изменялся в громкости. В положении лежа шум, наоборот, чаще ослабевал, притом первоначально он был более громким (9 чел.).
Эти данные в общем совпадают с данными Н. А. Бессонова относительно первоначальных и последующих изменений шумов в новом положении тела больного. Первоначальные изменения шумов достаточно динамичны и менее постоянны, чем в более отдаленное от момента перемены положения тела время. Поэтому нам кажется, что они могут иметь меньшее диагностическое значение. Важно помнить, что характер шумов в начальном и последующем периоде (через 1 мин.) после перемены положения тела будет разным, потому сравнивать можно лишь данные, полученные в одинаковые моменты выслушивания после перемены положения тела больного.
Нами было отмечено более выраженное усиление шумов у лиц, находившихся в лучшем состоянии здоровья по сравнению с другими. Интересно, что систолический шум митральной недостаточности заметно усиливался в положении на левом боку у больных, которые могли свободно спать на левом боку. У тех же, у которых в этом положении возникали неприятные ощущения со стороны сердца (сердцебиение, одышка), в положении лежа на левом боку сила шума не изменялась или даже ослабевала. Подобное явление было замечено и в положении лежа на животе. Трое больных заявили, что им. вообще удобнее спать на животе.
При обследовании оказалось, что в этом положении шум у них заметно усиливался. У нас сложилось впечатление, что ослабление шумов наблюдалось у больных, у которых в данном положении затруднялась сердечная деятельность, например, которые не могли лежать и спать на левом боку. Поскольку ослабление сердечной деятельности сопровождается ослаблением шумов, то такое объяснение нам кажется правдоподобным.
Отмечено было также, что у лиц с меньшим числом сердечных пороков изменения шумов при перемене положения тела были более выраженными и более определенными. При комбинированных поражениях, например, митрального и аортального клапанных аппаратов, перемена положения часто приводила к неопределенным изменениям громкости шумов то в сторону усиления, то в сторону ослабления, иногда у них шум оставался без изменений. Очевидно, этот факт может быть объяснен более тяжелым состоянием этих больных и большим количеством комбинаций пороков. Чем большее сочетание пороков у больного, тем меньше изменяются шумы.
Из изложенного мы видим, что систолический шум при недостаточности митрального клапана хорошо выслушивается в положении лежа на спине; у большинства больных он усиливается в положениях лежа на левом боку, на животе и особенно с приподнятыми руками и ногами. При переходе в положение сидя чаще наблюдается ослабление его; более выраженное и более частое ослабление шума отмечено при переходе в стоячее положение. У пожилых людей при этом все же нередко наблюдалось и усиление шума.
Систолический шум аортального клапанного аппарата изменяется в обратном направлении: в положениях лежа он обычно ослабевает и, наоборот, чаще усиливается в положениях сидя и стоя. При этом усиление шумов отмечается во втором межреберье справа у грудины. Таким образом, в неясных случаях в общем противоположные изменения этих двух шумов могут послужить для целей дифференциации их.
Протодиастолический митральный шум во всех иных положениях, кроме лежачего на спине, проявлял тенденцию к ослаблению и лучше всего выслушивался в положении лежа на спине. Мезодиастолическпй митральный шум наблюдался нами редко и при перемене положения тела больного изменялся неопределенно.
Пресистолический шум при перемене положения тела претерпевал более выраженные и определенные изменения. По сравнению с положением лежа на спине в положениях лежа на левом боку, на животе и с приподнятыми руками и ногами он чаще ослабевал, в положениях же сидя и стоя — весьма часто усиливался.
Диастолический аортальный шум в различных положениях лежа не претерпевал каких-либо характерных изменений. В положениях же сидя и стоя чаще наблюдалось некоторое его усиление — в пятой точке Боткина или у верхушки сердца.
Больных с шумами в правом сердце под нашим наблюдением было весьма немного. У нас создалось впечатление, что в отличие от шумов в левом сердце шумы правого сердца менее динамичны, мало изменяются при перемене положения тела.
Мы пытались выявить степень изменения громкости в дб для каждого шума в отдельности. Однако каких-либо характерных изменений для отдельных шумов мы не нашли, за исключением того, что шумы митрального клапанного аппарата оказались более динамичными по сравнению с шумами аортального клапанного аппарата. Так, если громкость аортальных шумов менялась в пределах до 20—25 дб, то митральных шумов — иногда в пределах до 30—40 дб. Но наиболее частыми были колебания громкости шумов при перемене положения тела до 20 дб как для шумов митрального, так и аортального происхождения.