Шумы сердца в положении на спине. Шумы сердца стоя, на левом боку, с наклонением вперед
В положении лежа на спине наиболее часто встречающийся митральный систолический шум усиливается, что было подмечено рядом авторов (М. Л. Ясиновский, 1934; Л. И. Фогельсон, 1951, Т. С. Истоманова, 1952, и др.). В. Н. Сиротинин (1913) отмечал, что нередко в лежачем положении слышны систолический и пресистолический шумы, в то время как в положении стоя — только пресистолический. И. X. Гольбрайх указывает, что иногда диастолический шум при начальной недостаточности аортальных клапанов ясно выслушивается только в горизонтальном положении.
Следует обратить внимание на то, что, несмотря на усиление систолических шумов, в положении лежа на спине сердечные тоны у верхушки обычно ослабевают и лишь на легочной артерии нередко наблюдается усиление II тона (Г. Гольдшмидт, 1912; В. А. Беляев, 1914). Н. А. Бессонов (1900) указывает, что «чем резче повышение кровяного давления в начальной части аорты и в левом желудочке, тем резче явления недостаточности двустворчатой заслонки», тем сильнее систолический шум.
В положении стоя митральный систолический шум ослабевает. Кроме указанных выше авторов, это подтверждают Буйневич (1922), А. Петрович (1923) и др. Имеется ряд указаний на то, что в стоячем положении лучше выслушиваются диастолические шумы и, прежде всего, аортальный (К. Дегио, 1888; Буйневич, 1922; Б. С. Шкляр, 1951 и др.). Д. X. Голштейн (1947) пишет по этому поводу: «Наш опыт показал, что диастолические шумы надо искать только в положении больного стоя или лежа на левом боку и если искать диастолический аортальный шум в пятой точке Боткина, то «делать это нужно при положении больного стоя или обязательно в левом боковом положении».
Удовлетворительного объяснения этому явлению пока еще нет. Имеет некоторое распространение мнение Г. Фирордта (1905) о том, что стоячее положение вследствие силы тяжести способствует более быстрому току крови в левый желудочек. Возможно, здесь играют роль большее прилегание сердца к передней грудной стенке и лучшая передача шума на грудную стенку в стоячем положении, тем более, что шум хорошо слышен не только в положении стоя, но и в положении на левом боку.
В положении лежа на левом боку, по мнению Д. X. Голштейна (1947), хорошо выслушивается диастолический шум при недостаточности аортальных клапанов у больных с комбинированным аортальным и митральным пороками. Он же находит, что в этом положении нередко лучше всего обнаруживается и пресистолический шум стеноза левого венозного отверстия. И. X. Гольбрайх (1941) отмечает, что в таком положении, как правило, лучше всего выслушивается и начальный протодиастолический шум, притом на ограниченном участке в области верхушечного толчка.
В положении с наклонением туловища вперед, как и в предыдущем, по наблюдениям Д. X. Голштейна (1947), хорошо выслушивается пресистолический шум. Пользоваться этим исследованием автор рекомендует в условиях, когда положить больного негде, а тщательную аускультаЦию сердца провести необходимо.
Наконец, некоторые авторы (Азойлей, 1892; П. А. Бессонов, 1900) обследовали больных в положении лежа с приподнятыми руками и ногами и могли отметить при этом у них появление или усиление функциональных, а также усиление органических сердечных шумов.