Методика трансанального иссечения полипа и рака прямой кишки
Трансанальное радикальное иссечение (через все слои) патологического образования прямой кишки. Идеально подходит для доброкачественных новообразований; также как вариант, может использоваться при ранних формах рака прямой кишки, но с повышенным риском рецидива даже для опухолей Т1 => важность правильного отбора пациентов.
Причины высокой частоты местных рецидивов (18-30%): риск позитивных лимфоузлов (для Т1 опухолей: 7-10%, для Т2 - 15-25%), прямая имплантация эксфолиированных раковых клеток в рану. Продолжается дискуссия относительно комбинации местного иссечения и адъювантной химиолучевой терапии.
Внимание: трансанальное иссечение при раке считается эксцизионной (расширенной) биопсией, до получения результатов патоморфологического стадирования. Т2 => дополнительное лечение, Т3 => переход к онкологическому лечению/резекции.
I. Полип или другие патологические изменения (например, язва), достижимые пальцем:
• Размер не является лимитирующим фактором при подвижности окружающих тканей, достаточной, например, для закрытия раневого дефекта.
• Выполнение циркулярной резекции возможно даже при циркулярных новообразованиях.
II. Рак прямой кишки:
• T1N0 опухоли (инвазия в подслизистый слой).
• Менее 4 см в наибольшем размере (меньше одной трети окружности).
• Хорошо или умеренно дифференцированная опухоль.
• Отсутствие отрицательных прогностических факторов, например, признаков лимфатической/сосудистой инвазии.
• Больные, не удовлетворяющие вышеуказанным критериям, но с выраженными сопутствующими заболеваниями или множественными метастазами и выраженными местными симптомами.
г) Подготовка:
• Полное исследование толстой кишки с гистологическим подтверждением.
• Ректороманоскопия (ригидная) для определения высоты опухоли от края ануса и точной локализации по окружности.
• Стадирование: ЭРУЗИ.
• Мультидисциплинарный подход: неоадъювантная химиолучевая терапия (в зависимости от стадии, высоты, предпочтений).
• Механическая подготовка кишки: полная или две клизмы Флит.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции трансанального иссечения полипа или рака прямой кишки:
1. Положение пациента: задняя локализация => для промежностного камнесечения; другая локализация => положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря.
2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.
3. Установка анорасширителя Lone Star.
4. Возможно наложение подтягивающего шва проксимальнее образования.
5. Маркировка точками (электрокоагулятор) линии вокруг образования, отступающей от него на 1см.
6. Рассечение слизистой у нижнего края и рассечение стенки на всю толщу до параректальной клетчатки.
7. Циркулярная диссекция и мобилизация: необходимо избегать травмы и фрагментации препарата.
8. Тщательный гемостаз по ходу операции.
9. Иссечение до полного удаления маркированного участка кишки => следует сохранять ориентацию препарата.
10. Размещение и фиксация иглами макропрепарата на пробковой/восковой пластинке с четкой маркировкой левого, правого, проксимального и дистального краев; в дополнение к макроскопическому исследованию краев, постоянная фиксация (исследование замороженных срезов только при наличии сомнений в радикальности).
11. Ирригация разведенным раствором йод-повидона.
12. Закрытие дефекта швами через все слои (отдельными или непрерывным швом).
13. Удаление анорасширителя Lone Star.
ж) Послеоперационный период трансанального иссечения полипа или рака прямой кишки:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Поддержание мягкого стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул, и т.д.).
• Окончательное патоморфологическое заключение => необходимость в адъювантной химиотерапии или онкологической резекции.
• Послеоперационное наблюдение (в дополнение к рутинному наблюдению при раке): ЭРУЗИ каждые 3 месяца (1-й год), каждые 6 месяцев (2-й год), в дальнейшем - ежегодно.
з) Осложнения трансанального иссечения полипа или рака прямой кишки:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Инфекция, формирование абсцессов/свищей.
• Расхождение швов.
• Формирование стриктуры.
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Рецидив (рака, полипа и т.д.).
