Принцип доступа по Йорку-Мейсону - рассечение прямой кишки, анального канала, включая сфинктер по задней линии, для получения доступа к дистальной части прямой кишки, в частности к ее передней стенке, с последующим восстановлением анатомических структур.
При тщательной реконструкции, которая осуществляется путем наложения множественных маркирующих швов различного цвета на соответствующие анатомические структуры по обе стороны, риск развития инконтиненции минимален.
Метод Йорка-Мейсона обеспечивает более широкий доступ к области операции, чем сфинктеросохраняющий подход по Краске. Для выбора парасакрального доступа образование должно быть достижимо при пальцевом исследовании.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Абдоминальный доступ: НПР с колоанальным анастомозом.
• тотальная мезоректумэктомия (ТЭМ).
• Доступ по Краске (задняя проктотомия без рассечения сфинктера).
в) Показания для доступа по Йорку-Мейсону:
• Пластика ректовезикального или ректовагинального свища среднего уровня.
• Сидячий полип передней локализации.
• Противопоказание: подтвержденный рак.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях.
• Механическая подготовка кишки в обязательном порядке, кроме тех случаев, когда наложена отключающая стома.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы доступа по Йорку-Мейсону:
1. Положение пациента: положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря.
2. Промывание прямой кишки раствором йод-повидона.
3. Маркировка планируемого разреза ручкой: от задней полуокружности ануса по касательной вдоль копчика с распространением на парасакральную область.
4. Необходимо убедиться в наличии цветных лигатур для маркировки.
5. Кожный разрез: тщательный гемостаз по ходу операции.
6. Продольное рассечение с билатеральной маркировкой мышц леватора.
7. Продольное вскрытие просвета прямой кишки: с постоянной билатеральной маркировкой соответствующих структур.
8. Расширение разреза книзу через комплекс анального сфинктера с маркировкой внутреннего и наружного анального сфинктера.
9. Маркировка края ануса.
10. После полного вскрытия открывается хороший доступ к передней стенке прямой кишки, позволяющий хорошо исследовать и провести лечение патологических изменений (например, послойное закрытие ректовезикального свища).
11. После окончания основной операции => анатомическая реконструкция прямой кишки и анального канала:
а. Непрерывный шов на слизистую (например, Викрил 3-0) до шва, маркирующего край ануса.
б. Непрерывный серозно-мышечный шов.
в. Реадаптация внутреннего/наружного анальных сфинктеров с помощью 3-4 отдельных швов Викрил 2-0 или 3-0.
г. Восстановление воронки леватора непрерывным швом.
д. Внутрикожный шов до лигатуры, маркирующей край ануса.
Доступ по Йорку-Мейсону при закрытии прямокишечно-мочепузырного свища
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: комплекс анального сфинктера и тазовое дно.
ж) Послеоперационный период:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Ведение раны под обычной повязкой, если нет инфекции.
з) Осложнения доступа по Йорку-Мейсону:
• Осложнения, связанные с доступом по Йорку-Мейсону: раневая инфекция, свищ прямой кишки, недержаие кала/газов.
• Осложнения, связанные с основной операцией: расхождение швов, рецидив опухоли/полипа или свища.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
