МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Методика трансанальной эндоскопической микрохирургии прямой кишки

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) - комбинация техники трансанального иссечения с лапароскопическими технологиями: эндоректальная система наложения пневморектума для оптимальной экспозиции и эндоскопического увеличения обеспечивает великолепную визуализацию.

Показания и противопоказания аналогичны таковым при обычном трансанальном иссечении, за исключением того, что могут быть резецированы высокие образования размером 12-14 см. Очень низко расположенные образования не могут быть оперированы с помощью трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ), и в таких случаях лучшим выбором является их трансанальное иссечение.

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива:
• Онкологическая резекция: низкая передняя резекция (НПР), брюшно-промежностная экстирпация.
• Трансанальное иссечение.

в) Показания для трансанальной эндоскопической микрохирургии прямой кишки:

I. Полип или другие патологические изменения (например, язва) размером от 3 до 12-14 см:
• При подвижности окружающих тканей, достаточной, например, для закрытия раневого дефекта, абсолютные ограничения размера (менее полуокружности) отсутствуют.

II. Рак прямой кишки:
• T1NO опухоли (инвазия в субмукозный слой).
• Менее 4 см в наибольшем размере (менее одной трети окружности).
• Хорошо или умереннодифференцированная опухоль.
• Отсутствие отрицательных прогностических факторов, например, признаков лимфатической/сосудистой инвазии.
• Больные, не удовлетворяющие вышеуказанным критериям, но с выраженными сопутствующими заболеваниями или множественными метастазами и выраженными местными симптомами.

г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки с гистологическим подтверждением.
• Ректороманоскопия (ригидная) для определения высоты опухоли от края ануса и точной локализации по окружности (чрезвычайна важна для правильного выбора положения пациента).
• Стадирование: ЭРУЗИ.
• Мультидисциплинарный подход: неоадъювантная химиолучевая терапия (в зависимости от стадии, высоты, предпочтений).
• Механическая подготовка кишки: тотальный лаваж кишки.
• Антибиотикопрофилактика.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия прямой кишки

д) Этапы операции для трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ):

1. Положение пациента: опухоль должна находиться снизу! т.е. задняя локализация => положение для промежностного камнесечения; локализация слева => положение на левом боку, локализация справа => положение на правом боку, передняя локализация => положение лежа на животе в виде «складного ножа» с разведенными ногами (для доступа).

2. Пудендо/перианальная блокада 15-20 мл местного анестетика в дополнение к общему обезболиванию для лучшего расслабления анального сфинктера.

3. Введение 4-см операционного ректоскопа с обтуратором и фиксация к удерживающей стойке, установка окна с закрытыми портами (рабочим и для инсуффляции) и стереотаксической камеры, подключенной к видеосистеме.

4. Экспозиция образования.

5. Маркировка точками (высокочастотным ножом, электрокаутером) линии резекции вокруг образования, отступающей от него на 1см, с помощью комбинации инструментов (электрокоагулятор/аспиратор) и зажима.

6. Рассечение слизистой у нижнего края и рассечение стенки на всю толщу до параректальной клетчатки (внимание: передняя локализация!).

7. Циркулярная диссекция и мобилизация: необходимо избегать травмы и фрагментации препарата.

8. Тщательный гемостаз по ходу операции.

9. Иссечение до полного удаления маркированного участка кишки => следует сохранять ориентацию препарата.

10. Размещение и фиксация иглами макропрепарата на пробковой/восковой пластинке с однозначной маркировкой левого, правого, проксимального, дистального краев; в дополнение к макроскопическому исследованию краев, постоянная фиксация (исследование замороженных срезов только при наличии сомнений в радикальности).

11. Ирригация разведенным раствором йод-повидона.

12. Закрытие дефекта рассасывающимися швами через все слои (накладывается эндоскопическим иглодержателем нитью с пуговкой на конце, в конце шва устанавливается фиксирующая клипса).

13. Удаление инструментов.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия прямой кишки

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: сфинктерный комплекс (дилатация), ректовагинальная перегородка, предстательная железа (кровотечение).

ж) Послеоперационный период:
• Общий стол через 6 часов после анестезии. Поддержание мягкого стула (клетчатка, препараты, размягчающие стул, и т.д.).
• Окончательное патоморфологическое заключение => необходимость в адъювантной химиотерапии или онкологической резекции.
• Послеоперационное наблюдение (в дополнение к рутинному наблюдению при раке): ЭРУЗИ каждые 3 месяца (1-й год), каждые 6 месяцев (2-й год), в дальнейшем - ежегодно.

з) Осложнения трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) прямой кишки:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством).
• Инфекция, формирование абсцессов/свищей.
• Расхождение швов (внимание: даже при отсутствии несостоятельности в забрюшинной клетчатке может отмечаться большое количество воздуха!).
• Формирование стриктуры.
• Формирование ректовагинального свища => необходимость колостомии.
• Рецидив (рака, полипа и т.д.).

- Также рекомендуем "Методика доступа по Йорку-Мейсону к прямой кишке"

Оглавление темы "Колопроктология":
  1. Методика брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
  2. Методика трансанального иссечения полипа и рака прямой кишки
  3. Методика трансанальной эндоскопической микрохирургии прямой кишки
  4. Методика доступа по Йорку-Мейсону к прямой кишке
  5. Методика доступа по Краске к прямой кишке
  6. Методика удаления опухоли крестца и копчика (пресакральных опухолей)
  7. Химиопрофилактика рака толстой кишки - лекарства в борьбе с колоректальным раком
  8. Препараты для химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)
  9. Схемы химиотерапии рака толстой кишки (колоректального рака)
  10. Схемы химиотерапии метастазов рака толстой кишки (колоректального рака)
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.