Методика брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
Принцип брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ) - онкологическая, анатомическая резекция прямой кишки техникой тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) с удалением ануса и формированием постоянной концевой колостомы.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Сфинктеросохраняющая операция с тотальной мезоректумэктомией (ТМЭ) и колоанальным анастомозом при опухолях, располагающихся выше уровня лобково-прямокишечной мышцы, интерсфинктерная резекция при более низких опухолях?
• Эвисцерация таза (распространенная первичная или рецидивная опухоль).
• Местное трансанальное иссечение.
• Наблюдение в случаях полной клинической регрессии опухоли после неоадъювант-ной химиолучевой терапии.
в) Показания:
• Рак прямой кишки на уровне пуборектальной мышцы/сфинктерного комплекса.
• Рак прямой кишки с параректальным свищом.
• Остаточный/рецидивный плоскоклеточный рак анального канала (после химиолучевой терапии).
• Аденокарцинома анального канала (например, из анальных желез).
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки с гистологическим подтверждением.
• Пальцевое исследование и ректороманоскопия (ригидная) для локализации опухоли.
• Стадирование: ЭРУЗИ, КТ органов брюшной полости/таза, МРТ.
• Мультидисциплинарный подход: неоадъювантная химиолучевая терапия (в зависимости от стадии, высоты, предпочтений).
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменениях (например, при воспалении).
• Маркировка места выведения стомы.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Абдоминальный этап операции: техника тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) представлена в отдельной статье.
3. Промежностный этап (отдельный набор инструментов, 2-х бригадный метод):
а. Ушивание ануса двумя концентрическими кисетными швами крепкой лигатурой.
б. Маркировка планируемого эллипсовидного разреза.
1) У женщин с передней локализацией опухоли: разрез продолжается на влагалище, т.е. с резекцией задней стенки влагалища.
2) В остальных случаях: разрез в средней части промежности.
в. Границы диссекции:
1) Латеральная: ишиоанальная ямка до седалищного бугра.
2) Задняя: анокопчиковая связка.
3) Передняя: поперечная мышца промежности (внимание: риск повреждения уретры у мужчин!).
г. Соединение промежностной и абдоминальной бригады после пересечения анокопчиковой связки.
д. Медленное пересечение электрокоагулятором мышц тазового дна, взятых на палец, и перевязка отдельных кровоточащих сосудов.
е. Выворачивание препарата в промежностную рану и продолжение выделения по передней полуокружности после мобилизации задней и боковых полуокружностей.
4. Удаление препарата и макроскопическое исследование, гистологическое исследование замороженных срезов границы резекции (при сомнении в радикальности).
Этапы брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:
а - абдоминальный этап,
б-е - промежностный этап.
5. Закрытие промежностной раны:
а. Ушивание в два ряда, промежностные дренажи не требуются.
б. Закрытие лоскутом при больших дефектах => кожно-мышечный лоскут (например, передняя мышца живота).
в. Внутренний барьер (например, закрытие сальником) с оставлением промежностной раны открытой или ведение под вакуумом (VAC).
6. Формирование концевой колостомы в маркированном до операции месте, закрытие латерального окна (толстая кишка-брюшная стенка) для предотвращения возможного ущемления тонкой кишки.
7. Ушивание лапаротомной раны.
8. Формирование колостомы. Установка калоприемника.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Адъювантная химиотерапия (если необходима) через 4 недели.
• В редких случаях после БПЭ возможна вторичная брюшно-промежностная реконструкция: низведение (промежностная колостома) и установка искусственного сфинктера.
з) Осложнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): пресакральные вены, неадекватное лигирование сосудистых пучков, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Нагноение в промежностной ране у 20% больных (в частности, перенесших адъювантное химиолучевое лечение).
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
