Принцип доступа по Краске к прямой кишке - парасакральный доступ к прямой кишке (классическая парасакральная проктотомия) и пресакральному пространству (внекишечный вариант) с/без резекции копчика.
Доступ по Краске аналогичен доступу по Йорку-Мейсону, но с сохранением анального сфинктера. Для его применения образование должно быть доступно при пальцевом исследовании.
а) Место проведения. Стационар,операционная.
б) Альтернатива:
• Абдоминальный доступ: НПР с колоанальным анастомозом.
• тотальная мезоректумэктомия (ТЭМ).
• Доступ по Йорку-Мейсону (задняя проктотомия с рассечением сфинктера).
в) Показания для доступа по Краске к прямой кишке:
• Патологическое образование задней стенки прямой кишки: сидячий полип.
• Внекишечное/пресакральное патологическое образование/опухоль: возможна комбинация с абдоминальным доступом.
• Патологическое образование передней полуокружности прямой кишки (менее удобный доступ): пластика ректовезикального или ректовагинального свища среднего уровня, сидячий полип.
• Противопоказание: подтвержденный рак, образование недоступно при пальцевом исследовании.
г) Подготовка к доступу по Краске:
• Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях.
• Механическая подготовка кишки в обязательном порядке кроме тех случаев, когда наложена отключающая стома.
• Антибиотикопрофилактика.
• Разъяснительная беседа с больным о вероятности перехода к доступу по Йорку-Мейсону с рассечением сфинктера, к абдоминальному доступу и о необходимости наложения колостомы.
д) Этапы доступа по Краске к прямой кишке:
1. Положение пациента: положение лежа на животе в виде «складного ножа» с ягодицами, разведенными полосками лейкопластыря.
2. Промывание прямой кишки раствором йод-повидона.
3. Маркировка планируемого разреза ручкой: от задней полуокружности ануса по касательной вдоль копчика с распространением на парасакральную область.
4. Необходимо убедится в наличии цветных лигатур для маркировки.
5. Кожный разрез: тщательный гемостаз по ходу операции.
6. Продольное рассечение с билатеральной маркировкой мышц леватора.
A) Патология задней стенки прямой кишки:
7. При недостаточной экспозиции возможно удаление копчика.
8. Определение места для разреза под контролем пальца, введенного в прямую кишку.
9. Поперечный разрез прямой кишки с маркировкой стенки прямой кишки лигатурами, которые будут использоваться для закрытия.
10. Ограниченное поперечное или циркулярное (по типу «рукава») полностенное иссечение стенки кишки.
11. Удаление препарата и его маркировка лигатурами для правильной ориентации => срочное исследование замороженных срезов, если необходимо.
12. Поперечное закрытие дефекта прямой кишки двухрядным швом.
13. Восстановление воронки леватора непрерывным швом.
14. Закрытие кожного разреза внутрикожным швом.
Б) Пресакральные (внекишечные) патологические образования:
7. Удаление копчика вместе с опухолью.
8. Иссечение пресакральной опухоли en-bloc:
а. Предотвращение повреждения паратуморальной капсулы.
б. Тщательный гемостаз.
в. Контроль целостности стенки прямой кишки без излишних пальцевых исследований во избежание контаминации раны.
9. Удаление препарата и его маркировка лигатурами для правильной ориентации => срочное исследование замороженных срезов, если необходимо.
10. Восстановление воронки леватора непрерывным швом.
11. Установка дренажей по предпочтению хирурга.
12. Закрытие кожного разреза внутрикожным швом.
B) Патологические образования передней стенки прямой кишки:
7. При недостаточной экспозиции возможно удаление копчика.
8. Продольный разрез прямой кишки с маркировкой лигатурами соответствующих структур.
9. После полного вскрытия книзу до сфинктерного комплекса открывается доступ к передней стенке прямой кишки => оценка ситуации с выполнением основного этапа операции.
10. После окончания основной операции => анатомическая реконструкция прямой кишки и анального канала:
а. Непрерывный шов на слизистую (например, Викрил 3-0).
б. Непрерывный серозно-мышечный шов.
в. Восстановление воронки леватора непрерывным швом.
г. Внутрикожный шов до лигатуры, маркирующей край ануса.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: комплекс анального сфинктера и тазовое дно, пресакральные вены.
ж) Послеоперационный период:
• При отсутствии комбинации с брюшным доступом: общий стол через 6 часов после анестезии. Ведение раны под обычной повязкой, если нет инфекции.
з) Осложнения доступа по Краске к прямой кишке:
• Осложнения, связанные с доступом по Краске: раневая инфекция, свищ прямой кишки, недержание кала/газов.
• Осложнения, связанные с основной операцией: кровотечение (пресакральная опухоль), необходимость в переходе к абдоминальному доступу, рецидив опухоли.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
