В настоящее время комбинированное лечение анального рака с вовлечением анального канала рассматривается как терапия первой линии. В 1974 году на смену инвалидизирующей радикальной операции (БПЭ) с неудовлетворительной выживаемостью в качестве первичного метода лечения пришла высокоэффективная сфинктеросохраняющая химиолучевая терапия (схема Nigro).
Радикальные оперативные вмешательства применяются при неэффективности терапевтического подхода, т.е. неполном ответе первичной опухоли (более характерно для больших опухолей) или рецидивах заболевания.
Внимание: опухоли анального края (не распространяющиеся на анальный канал) и верукозный рак (опухоль Бушке-Левенштейна) по-прежнему оперируют, если возможно достижение негативных краев резекции.
б) Сумма доказательств эффективности комбинированного лечения рака анального канала:
• Первичная химиолучевая терапия: полный клинический ответ наблюдается в 80-90% случаев, 5-летняя выживаемость - в 65-75%.
• Пятилетняя выживаемость после брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ): 40-70% случаев.
• Альтернативные схемы на основе цисплатина не улучшают выживаемость, но связаны с более частым наложением колостомы по сравнению со стандартной схемой на основе митомицина => во многих центрах цисплатин используется только в качестве «схемы спасения» или у ВИЧ-положительных больных, поскольку лучше переносится.
• У больных с заболеванием, прогрессирующим на момент постановки диагноза, существует вероятность неполного ответа опухоли => планирование брюшно-промежностной экстирапации (БПЭ).
• Вероятность формирования колостомы составляет 25-40% (персистирующие/ рецидивные опухоли или последствия лечения).
в) Альтернатива. Оперативное вмешательство:
• Опухоли анального края (перианальной кожи) => лечение, как при других опухолях кожи.
• Тщательное наблюдение, возможно повторное иссечение и серия повторных клинических обследований.
- Случайная находка рака в кондиломе или препарате после геморроидэктомии.
- Интраэпителиальный рак (карцинома in situ): болезнь Боуэна, болезнь Пэджета.
- Веррукозный рак.
а - Злокачественная меланома анального канала.
б - Макроскопическая картина полиповидной меланомы анального канала.
в - Высокодифференцированный плоскоклеточный рак анального канала (1 см в диаметре).
г - Базальноклеточный рак со скрученными краями.
Схемы химиолучевой терапии рака анального канала по радикальной программе
I. 5-фторурацил + митомицин и лучевая терапия 45-59 Гр (схема Nigro) • Инфузия 5-FU в 1-4 дни и во время последней недели лучевой терапии.
• Митомицин С в/в в первый день.
• 45-59 Гр с ежедневной дозой 200 сГр —» 5дней/неделя в течение 5 недель.
• Оценка эффекта после 45 Гр —> если необходимо, увеличение дозы облучения до 59 Гр.
Показания. Стандартная схема при раке анального канала Т1-Т2.
II. 5-фторурацил + митомицини лучевая терапия 55-59 Гр (схема Nigro)
• Инфузия 5-FU в 1-4 дни и во время последней недели лучевой терапии.
• Митомицин С в/в в первый день.
• 55-59 Гр с ежедневной дозой 200 сГр => 5дней/неделя в течение 5 недель.
• Оценка эффекта после 55 Гр => если необходимо, увеличение дозы облучения до 59 Гр.
Показания. Стандартный протокол при раке анального канала Т1-Т2.
III. 5-фторурацил + цисплатин и лучевая терапия 45-59 Гр • Инфузия 5-FU в 1-4 дни; цисплатин в/в в первый день => четыре цикла каждые 4 недели.
• Через 8 недель: 45-59 Гр с ежедневной дозой 200 сГр => 5 дней/неделя в течение 5 недель.
Показания. Альтернативная схема при раке анального канала, в частности у ВИЧ-положительных больных и/или рецидивах.
Коррекция дозы. ВИЧ-положительные больные (в частности при CD4 <200 или СПИД): снижена толерантность.
Осложнения. Данные в пользу улучшения канцероспецифической или общей выживаемости (по сравнению со стандартными схемами на основе митомицина) отсутствуют, но риск наложения колостомы более высокий.
