Шок — это: не только низкое артериальное давление, не просто сниженная перфузия периферических органов, не всего лишь ограниченное системное снабжение кислородом,
В конечном итоге, шок — это сниженное тканевое дыхание, то есть — недостаточное потребление кислорода и выделение двуокиси углерода на клеточном уровне.
2. Связан ли шок с сердечным выбросом?
Конечно. Однако у здорового студента- медика может происходить перераспределение кровотока преимущественно к жизненно важным органам (централизация кровообращения).
3. Является ли органная перфузия демократичной?
Совершенно не является. “Дефицитный” ограниченный кровоток всегда направляется к сонным и коронарным артериям. Периферический вазоспазм приводит к сокращению кровоснабжения сначала кишечника, затем скелетных мышц, а затем почек и печени.
4. Одинакова ли способность сосудов к ауторегуляции у всех пациентов?
Нет. С возрастом и с атеросклерозом организм теряет способность к перераспределению ограниченного кровотока. Так, уменьшение сердечного выброса па 20% (или падение артериального давления до 90 мм рт. ст.) может оказаться опасным для жизни члена Верховного суда, но пройти незамеченным у троеборца.
5. Как, если возможно, классифицировать шок с пользой для диагностических и лечебных целей?
Такая классификация возможна:
1. Гиповолемический шок требует восполнения объема крови.
2. Кардиогенный шок требует стимуляции сердечной деятельности (как фармакологической, так и, возможно, механической).
3. Шок в результате коллапса периферических сосудов требует фармакологического воздействия па тонус периферических сосудов (и непосредственного внимания к причине вазодилатации - обычно сепсису).
6. Целесообразно ли лечить все виды шока по одной последовательной схеме?
В конечном итоге — да. Если у больного развивается массивное желудочно-кишечное кровотечение (гиповолемический шок) или давящая боль за грудиной (кардиогенный шок), хирург обязан последовательно предпринять следующие действия:
1. Увеличить объем циркулирующей крови до оптимального уровня. Производите инфузию, пока повышение преднагрузки правых отделов (центрального венозного давления) и левых отделов сердца (давления заклинивания в легочных капиллярах) сопровождается повышением сердечного выброса или артериального давления. (Этот этап — чистый закон Старлинга: вознесите сердце больного на вершину кривой Старлинга!).
2. Если сердечный выброс, кровяное давление и тканевая перфузия остаются недостаточными, несмотря па адекватную “преднагрузку”, у больного нарушена сократительная функция сердца (кардиогенный шок). Вводите сердечные инотропные препараты (бета-адреномиметики) до первых признаков интоксикации (обычно до появления эктопических сокращений — частых “страшненьких” желудочковых экстрасистол. Если кардиогенный шок не отзывается па фармакотерапию, то показана внутриаортальная баллонная контрпульсация).
3. Если у больного наблюдается неожиданно высокий сердечный выброс и парадоксально низкое артериальное давление (такая необычная потеря ауторегуляции сосудов чаще всего связана с сепсисом), хирург может ввести препарат, вызывающий периферический вазоспазм (альфа-адреномиметик).
P.S. Закон Франка-Старлинга - миогенный механизм регуляции деятельности сердца: сила каждого сердечного сокращения зависит от величины венозного притока и определяется конечной диастолической длиной волокон миокарда, или “сила сокращения желудочков сердца, измеренная любым способом, является функцией длины мышечных волокон перед сокращением”.
7. Каков наилучший доступ для инфузии жидкостей?
Объемная скорость инфузии зависит от длины и радиуса катетера. Равный объем может быть введен в два раза быстрее через периферический 14G катетер длиной 5 см, чем через центральный 16G катетер длиной 20 см. Измерение центрального венозного давления (и конечного диастолического давления в левых отделах сердца) может потребоваться в том случае, если больной не реагирует на восполнение объема жидкости.
8. Какие препараты необходимо вводить при шоке: кристаллоиды, коллоиды или кровь?
Если целью является только повышение преднагрузки и восстановление сердечного выброса и кровяного давления, обычно бывает достаточно кристаллоидных растворов. Спорным остается вопрос о том, остаются ли коллоидные растворы в сосудистом русле. Если цель лечения состоит в увеличении системного снабжения кислородом — эритроциты связывают гораздо больше кислорода, чем плазма.
9. Какие инотропные средства используются при адекватной преднагрузке на сердце?
Наличие множества кардиотропных препаратов часто вызывает путаницу. Выберите для себя несколько препаратов и научитесь работать с ними. Добутамин, адреналин и норадреналин — это все одно, что шоколад, ваниль и клубника для молочного коктейля в сравнении с 32 прочими ароматизаторами. Эти три лекарства — все, что нужно хирургу.
10. Является ли допамин тем же самым препаратом, что и добутамин?
Нет. Допамин стимулирует почечные дофаминовые рецепторы и в низких дозах (2 мкг/кг/мин)может использоваться для противодействия спазму почечных артериол при шоке. Допамин не может применяться в качестве инотронного препарата первого ряда.
11. Обсуждение использования добутамина, адреналина и норадреналина.
а) Добутамин - бета-1-адреномиметик (инотропного действия), но также оказывает некоторое воздействие на бета-2 рецепторы (периферическая вазодилатация). Начните с: 5 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу до первых признаков кардиотоксичности (сердечной эктопии).
Примечание: Вводите до достижения желаемого эффекта (не вводите слепо всю рассчитанную дозу) Так как добутамин обладает некоторым вазодилатирующим действием, применение его при шоке у больных с типичной артериальной гипотонией может быть затруднительным.
б) Адреналин - сочетает в себе бета- и альфа-адреномиметические свойства, с преобладанием бета- эффекта в низких дозах.
Начните с: 0,05 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу до появления признаков кардиотоксичности (сердечной эктопии).
Примечание: Так же, как и в случае с добутамипом, вводите до достижения желаемого эффекта.
в) Норадреналин — сочетает в себе альфа- и бета-адреномиметические свойства с преобладанием альфа-эффекта во всех дозах.
Примечание: Необходимость вызывать изолированный периферический вазоспазм возникает относительно редко. Это важно только для повышения тонуса периферических сосудов при периферическом сосудистом коллапсе (септическом шоке).
12. Когда показано применение внутриаортальной баллонной контрпульсации?
Механическая поддержка кровообращения показана в тех случаях, когда “преднагрузка” (конечное диастолическое давление) обоих желудочков (ЦВД и ДЗЛК) оптимальна, а дальнейшее введение стимулирующих лекарственных препаратов ограничено появлением желудочковых экстрасистол.
13. Какую функцию выполняет внутриаортальная баллонная контрапульсация?
Повышение постнагрузки в диастолу и систолическую разгрузку.
14. Как повышается постнагрузка в диастолу?
Мягкий 40-мл баллон вводится чрескожно через общую бедренную артерию в нисходящий отдел грудной аорты. Баллон не вызывает окклюзию аорты и не должен касаться ее стенок. Раздувание баллона вызывает эффект, подобный быстрой трансфузии 40 мл крови в аорту, что увеличивает каждый ударный объем левого желудочка на 40 мл. Опорожнение баллона синхронизировано с комплексами QRS на ЭКГ (отведение любое). Баллон всегда раздувается в диастолу для увеличения диастолического кровяного давления и повышения таким образом коронарного кровотока. 80% коронарного кровотока осуществляется во время диастолы.
15. Что такое систолическая разгрузка?
Сдувание баллона представляет собой активный (а не пассивный) процесс. Гелий быстро отсасывается из баллона, оставляя в аорте пустое пространство объемом 40 мл. Левый желудочек может вытолкнуть первые 40 мл своего ударного объема в это пустое пространство, что значительно снижает рабочую нагрузку. Внутриаортальный баллон увеличивает коронарный кровоток, одновременно снижая потребление миокардом кислорода.
16. Каковы противопоказания к внутриаортальной контрапульсации?
Недостаточность аортального клапана: постнагрузка в диастолу раздувает и повреждает левый желудочек.
Мерцательная аритмия: раздувание и сдувание баллона невозможно синхронизировать.
Учебное видео - шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
