Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение
Рецидив рака прямой кишки - это вызов мастерству хирурга. Нигилистический подход при рецидивах неприемлем, поскольку всегда есть шанс удалить опухоль или, по крайней мере, добиться лучшего местного паллиативного результата. Местный рецидив рака - итог неудачного первичного лечения рака прямой кишки, поэтому наилучший подход к лечению рецидивов - постараться их избежать.
Первичному локальному контролю опухоли способствует несколько факторов:
• Первичная профилактика.
• Факторы, связанные с опухолью: стадия, локализация первичной опухоли и/или метастазов в лимфоузлах, патоморфологические и молекулярные особенности.
• Факторы, связанные с лечением: хирургическая техника, нео-/адъювантная химиолучевая терапия.
• Вторичная профилактика: наблюдение и обследование => выявление местного или отдаленного рецидива, метахронных опухолей.
Естественное течение местнораспространенного нерезектабельного рака прямой кишки связано с короткой медианой выживаемости (7-8 месяцев без лечения), наличием тяжелых инвалидизирующих местных осложнений.
Рецидив рака прямой кишки остается ограниченным полостью таза приблизительно в 25-50% случаев, что оправдывает активный хирургический подход. Даже при наличии отдаленных метастазов, агрессивный местный подход позволяет достичь быстрого и наилучшего паллиативного эффекта, но другие варианты лечения должны быть также приняты во внимание.
а) Эпидемиология. Частота местных рецидивов без химиолучевой терапии должна составлять < 10% (критерий), однако данные варьируют от 3% до 50%. После трансанального местного иссечения отмечается тревожно высокий уровень местных рецидивов: 18-37%, даже при ранних стадиях (T1, Т2). Более 60% рецидивов возникает в течение первых двух лет после операции.
б) Симптомы местного рецидива рака прямой кишки:
• Бессимптомное течение: выявление при дальнейшем обследовании с помощью методов лучевой диагностики, анализа крови.
• Развитие симптомов: боль, усиливающаяся вплоть до выраженной; кровотечение; обструкция кишечника и мочевыделительной системы; кишечные и мочевые свищи; вагинальные симптомы; образование абсцессов.
в) Дифференциальный диагноз:
• Рубцы в полости таза.
• Воспалительный процесс (несостоятельность, хронический свищ, абсцесс, организовавшаяся гематома и т.д.).
• Другие опухоли (например, новообразования предстательной железы, женских половых органов).
г) Патоморфология. Должна соответствовать первичной опухоли.
д) Обследование при местном рецидиве рака прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез заболевания и данные наблюдения, предшествующая операция, текущие симптомы (ректальные, тазовые, мочеполовые), общее состояние больного.
• Клиническое обследование: общий вид, исследование живота (опухоли, увеличение органов и т.д.), пальцевое исследование прямой кишки (пальпация анастомоза, пальпация опухоли, вовлечение тазового дна и анального сфинктера, вовлечение предстательной железы).
• Колоноскопия: признаки внутрипросветного рецидива или метахронного первичного колоректального рака.
• Инструментальная визуализация:
- ЭРУЗИ (для низких опухолей).
- КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза: прорастание в соседние органы?
- ПЭТ или ПЭТ-КТ: очаги активности в полости таза, отдаленные метастазы?
• Верификация диагноза: биопсия (при эндоскопии, с КТ или УЗ навигацией) или изменения, соотносимые исключительно с рецидивом, выявленные с течением времени при инструментальной визуализации и анализах крови.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования для оценки длины оставшейся части толстой кишки.
• Консультация уролога/гинеколога: если вероятная инвазия опухоли не может быть установлена.
• Общая оценка операбельности.
е) Классификация. Локализация рецидива:
• Центральный тазовый.
• На латеральной стенке таза.
• Пресакральный.
ж) Лечение без операции рецидива рака прямой кишки:
• Химиотерапия показана всем больным, которые могут ее перенести (за исключением случаев раннего послеоперационного периода).
• Лучевая терапия:
- Опухоли ранее не облучавшиеся: лечение первой линии, возможно с последующей резекцией.
- Ранее облученные опухоли: обсуждение возможного применения интраопе-рационной лучевой терапии (ИОЛТ), высокодозной брахитерапии, ЛТМИ (лучевая терапия с модулируемой интенсивностью).
• Лучшее паллиативное лечение при нерезектабельном рецидиве или в неоперабельных случаях.
з) Операция при рецидиве рака прямой кишки
Показания:
• Для активной тактики:
- Резектабельные местные рецидивы без признаков генерализации.
- Резектабельные местные рецидивы с выраженной симптоматикой и с признаками генерализации.
• Для паллиативной операции: нерезектабельные рецидивы с выраженной симптоматикой.
Хирургический подход:
• Ререзекция в задних отделах таза: повторная НПР с колоанальным анастомозом, БПЭ (интраоперационное стентирование мочеточников!), возможно закрытие дефекта мышечно-кожным лоскутом.
• Ререзекция в задних отделах таза (см. выше) с переходом на средние/передние отделы таза:
- Мужчины: эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.
- Женщины: вагинэктомия/гистерэктомия или эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.
Примечание: непрерывность кишечника не восстанавливают, если:
1) комплекс анального сфинктера/мышц тазового дна вовлечен в опухоль и должен быть удален;
2) проксимальная часть толстой кишки не достигает тазового дна;
3) имеются данные за недержание кала до операции или
4) сфинктеры подвергались резекции при предыдущем оперативном вмешательстве.
• Расширенная резекция с резекцией дистальной части крестца и т.д. (большое число осложнений!).
• Паллиативные оперативные вмешательства: формирование колостомы/уро-стомы, стентирование.
и) Результаты лечения рецидива рака прямой кишки:
• Ожидаемая отдаленная выживаемость: 30-35%.
• Контроль симптомов: если не считать первые 3 месяца, хирургическое лечение обеспечивает лучшее облегчение симптомов заболевания по сравнению с нехирургическими методами.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Онкологическое наблюдение с регулярными повторными обследованиями с помощью методов лучевой диагностики.
• Продолжение химиотерапии.
Учебные видео топографической анатомии этажей малого таза
