МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Хирургия молочной железы
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение

Рецидив рака прямой кишки - это вызов мастерству хирурга. Нигилистический подход при рецидивах неприемлем, поскольку всегда есть шанс удалить опухоль или, по крайней мере, добиться лучшего местного паллиативного результата. Местный рецидив рака - итог неудачного первичного лечения рака прямой кишки, поэтому наилучший подход к лечению рецидивов - постараться их избежать.

Первичному локальному контролю опухоли способствует несколько факторов:
• Первичная профилактика.
• Факторы, связанные с опухолью: стадия, локализация первичной опухоли и/или метастазов в лимфоузлах, патоморфологические и молекулярные особенности.
• Факторы, связанные с лечением: хирургическая техника, нео-/адъювантная химиолучевая терапия.
• Вторичная профилактика: наблюдение и обследование => выявление местного или отдаленного рецидива, метахронных опухолей.

Естественное течение местнораспространенного нерезектабельного рака прямой кишки связано с короткой медианой выживаемости (7-8 месяцев без лечения), наличием тяжелых инвалидизирующих местных осложнений.

Рецидив рака прямой кишки остается ограниченным полостью таза приблизительно в 25-50% случаев, что оправдывает активный хирургический подход. Даже при наличии отдаленных метастазов, агрессивный местный подход позволяет достичь быстрого и наилучшего паллиативного эффекта, но другие варианты лечения должны быть также приняты во внимание.

а) Эпидемиология. Частота местных рецидивов без химиолучевой терапии должна составлять < 10% (критерий), однако данные варьируют от 3% до 50%. После трансанального местного иссечения отмечается тревожно высокий уровень местных рецидивов: 18-37%, даже при ранних стадиях (T1, Т2). Более 60% рецидивов возникает в течение первых двух лет после операции.

б) Симптомы местного рецидива рака прямой кишки:
• Бессимптомное течение: выявление при дальнейшем обследовании с помощью методов лучевой диагностики, анализа крови.
• Развитие симптомов: боль, усиливающаяся вплоть до выраженной; кровотечение; обструкция кишечника и мочевыделительной системы; кишечные и мочевые свищи; вагинальные симптомы; образование абсцессов.

Клиника рака толстой кишки

в) Дифференциальный диагноз:
• Рубцы в полости таза.
• Воспалительный процесс (несостоятельность, хронический свищ, абсцесс, организовавшаяся гематома и т.д.).
• Другие опухоли (например, новообразования предстательной железы, женских половых органов).

г) Патоморфология. Должна соответствовать первичной опухоли.

д) Обследование при местном рецидиве рака прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез заболевания и данные наблюдения, предшествующая операция, текущие симптомы (ректальные, тазовые, мочеполовые), общее состояние больного.
• Клиническое обследование: общий вид, исследование живота (опухоли, увеличение органов и т.д.), пальцевое исследование прямой кишки (пальпация анастомоза, пальпация опухоли, вовлечение тазового дна и анального сфинктера, вовлечение предстательной железы).
• Колоноскопия: признаки внутрипросветного рецидива или метахронного первичного колоректального рака.

• Инструментальная визуализация:
- ЭРУЗИ (для низких опухолей).
- КТ/МРТ органов брюшной полости/малого таза: прорастание в соседние органы?
- ПЭТ или ПЭТ-КТ: очаги активности в полости таза, отдаленные метастазы?

• Верификация диагноза: биопсия (при эндоскопии, с КТ или УЗ навигацией) или изменения, соотносимые исключительно с рецидивом, выявленные с течением времени при инструментальной визуализации и анализах крови.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования для оценки длины оставшейся части толстой кишки.
• Консультация уролога/гинеколога: если вероятная инвазия опухоли не может быть установлена.
• Общая оценка операбельности.

Онкомаркеры и их нормальные значения

е) Классификация. Локализация рецидива:
• Центральный тазовый.
• На латеральной стенке таза.
• Пресакральный.

ж) Лечение без операции рецидива рака прямой кишки:

• Химиотерапия показана всем больным, которые могут ее перенести (за исключением случаев раннего послеоперационного периода).

• Лучевая терапия:
- Опухоли ранее не облучавшиеся: лечение первой линии, возможно с последующей резекцией.
- Ранее облученные опухоли: обсуждение возможного применения интраопе-рационной лучевой терапии (ИОЛТ), высокодозной брахитерапии, ЛТМИ (лучевая терапия с модулируемой интенсивностью).

• Лучшее паллиативное лечение при нерезектабельном рецидиве или в неоперабельных случаях.

з) Операция при рецидиве рака прямой кишки

Показания:

• Для активной тактики:
- Резектабельные местные рецидивы без признаков генерализации.
- Резектабельные местные рецидивы с выраженной симптоматикой и с признаками генерализации.

• Для паллиативной операции: нерезектабельные рецидивы с выраженной симптоматикой.

Объем операции при раке толстой кишки

Хирургический подход:
• Ререзекция в задних отделах таза: повторная НПР с колоанальным анастомозом, БПЭ (интраоперационное стентирование мочеточников!), возможно закрытие дефекта мышечно-кожным лоскутом.
• Ререзекция в задних отделах таза (см. выше) с переходом на средние/передние отделы таза:
- Мужчины: эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.
- Женщины: вагинэктомия/гистерэктомия или эвисцерация таза с/без восстановления непрерывности мочевых путей/кишечника.

Примечание: непрерывность кишечника не восстанавливают, если:
1) комплекс анального сфинктера/мышц тазового дна вовлечен в опухоль и должен быть удален;
2) проксимальная часть толстой кишки не достигает тазового дна;
3) имеются данные за недержание кала до операции или
4) сфинктеры подвергались резекции при предыдущем оперативном вмешательстве.
• Расширенная резекция с резекцией дистальной части крестца и т.д. (большое число осложнений!).
• Паллиативные оперативные вмешательства: формирование колостомы/уро-стомы, стентирование.

и) Результаты лечения рецидива рака прямой кишки:
• Ожидаемая отдаленная выживаемость: 30-35%.
• Контроль симптомов: если не считать первые 3 месяца, хирургическое лечение обеспечивает лучшее облегчение симптомов заболевания по сравнению с нехирургическими методами.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Онкологическое наблюдение с регулярными повторными обследованиями с помощью методов лучевой диагностики.
• Продолжение химиотерапии.

Учебные видео топографической анатомии этажей малого таза

Видео топографической анатомии этажей малого таза

- Также рекомендуем "Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Опухоли толстой кишки":
  1. Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение
  2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
  3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - причины, признаки, лечение
  4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
  5. Колоректальный рак (КРР) - рак ободочной кишки
  6. Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение
  7. Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение
  8. Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение
  9. Метастазы рака толстой кишки в легкие - причины, признаки, лечение
  10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.