МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение

Полип - это описательный термин, обозначающий любое возвышающееся образование на слизистой. Характеристика полипа основана на:
• Особенностях прикрепления к стенке кишки (например, полип на ножке, сидячий, плоский).
• Патоморфологических данных (например, гиперпластический, гамартомный или аденома).
• Гистологической картине (например, тубулярный, тубулярно-ворсинчатый, ворсинчатый).
• Характере роста (доброкачественный, злокачественный).

Аденоматозные и крупные гиперпластические («зубчатая форма») полипы считаются потенциально злокачественными, в то время как неаденоматозные полипы (например, гиперпластические, гамартомные, воспалительные) - доброкачественные. Вероятность трансформации аденомы в рак в определенной степени возрастает с увеличением размеров полипа (растущая аденома: > 1 см) и тяжести дисплазии. Когда диспластические клетки выходят за пределы базальной мембраны с инвазией в подслизистыи слой, начинается развитие истинной раковой опухоли с возможным метастазированием.

Неэпителиальные полипы представлены липомами и другими мезенхимальными образованиями.

а) Эпидемиология полипов:
• Заболеваемость: у 25-40% лиц со средней степенью риска старше 50 лет выявляется, по крайней мере, один полип.
• Дистальные полипы являются индикатором 5 кратного повышения риска возникновения более проксимальных новообразований; более чем в 50% случаев растущих аденом проксимальных отделов полипы в дистальных отделах отсутствуют.
• Наличие аденоматозных полипов в 2-4 раза увеличивает риск развития метахронных полипов (по сравнению с общей популяцией). Повторные колоноскопии с интервалом 1-3 года => 3-5% растущих аденом.

б) Симптомы полипов. Полипы (независимо от типа) обычно бессимптомны; крупные полипы => кровь в кале, анемия, инвагинация, обструкция; большие ворсинчатые аденомы => обильное выделение слизи, электролитные нарушения.

в) Дифференциальная оценка риска развития рака из полипа:
• Аденоматозные полипы => риск развития рака: ворсинчатые > тубулярно-ворсинчатые > тубулярные; размеры < 1 см => 3-9%, 1-2 см => 10%, > 2 см => 30-50%.
• Гиперпластические полипы: не увеличивают риск развития рака, за исключением крупных «зубчатых» полипов.
• «Зубчатая» аденома: промежуточная форма между гиперпластическими и аденоматозными полипами => дисплазия и риск возникновения рака.
• Гамартомные полипы: не увеличивают риск развития рака из полипа, но могут служить признаком других факторов риска => полипозные синдромы.
• Воспалительные полипы: не увеличивают риск развития рака из полипа, но хроническое воспаление (язвенный колит, болезнь Крона) => повышает риск развития рака (в том числе и без полипов).

Аденоматозный полип толстой кишки
а - Схема строения различных типов аденоматозных полипов толстой кишки
б - Тубулярная аденома размером 6 мм, похожая на шляпу «котелок». Верхушка полипа, обозначенная неровной линией (белая стрелка) — верхняя часть «шляпы».
Вторая неровная линия (черные стрелки) обозначает место, откуда растет ножка полипа в слизистой оболочке — «поля шляпы». Клизма с барием, двойное контрастирование.
в - Тубулярно-ворсинчатая аденома. Верхушка полипа мелкоузловая (показана толстой стрелкой), контур ножки (тонкая стрелка) полипа белого цвета. Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Ворсинчатая аденома прямой кишки. Гладкую слизистую оболочку прямой кишки прерывают полигональные узелки опухоли (показано белыми стрелками).
Плоский характер поражения установлен по отсутствию изменения контура прямой кишки (вид сбоку). Клизма с барием, двойное контрастирование.

г) Патоморфология аденоматозных полипов. По крайней мере, дисплазия низкой степени => дисплазия высокой степени: неправильное ветвление, решетчатая структура желез, потеря полярности, частые митозы:

Тубулярная аденома: плотно упакованные эпителиальные трубочки с сохраненной апико-базальной дифференцировкой и узкой полоской стромы => небольшая деформация, гиперхромные ядра, редкие фигуры митоза.

Тубулярно-ворсинчатая аденома: комбинация тубулярного и ворсинчатого компонентов.

Ворсинчатая аденома: > 80% пальцеобразных выростов.

д) Патоморфология неаденоматозных полипов:
• Гиперпластические полипы: 2-5 мм, наиболее часто выявляются в ректосигмо-идном отделе, часто множественные; удлиненные крипты, неправильное чередование цилиндрических и бокаловидных клеток => папиллярный или зубчатый вид, умеренное количество клеток хронического воспаления.
• Гамартомные полипы: не неопластические, неправильная комбинация тканевых компонентов => имеют вид «швейцарского сыра» - кисты, заполненные слизью. Соединительная ткань с наличием клеток острого и хронического воспаления.
• Воспалительные полипы (псевдополипы).

е) Обследование при полипах

Необходимый минимальный стандарт:
• Скрининг и мониторинг колоректального рака (в соответствии со стандартами).
• Обследование толстой кишки у больных с симптомами.
• Гистологическое исследование удаленных полипов (или биоптатов) => руководство для дальнейшего обследования.

Дополнительные исследования (необязательные). Генетическая консультация при семейном анамнезе/молодом возрасте больного.

Различия доброкачественного и злокачественного полипов толстой кишки
Гистологическая картина различий в строении между доброкачественной и злокачественной аденомой.
Доброкачественная аденома (а), мышечная пластинка слизистой оболочки интактна. Злокачественная аденома (б), инвазия злокачественного эпителия в мышечную пластинку слизистой оболочки.
Близко от основания ножки аденомы видны злокачественные железы в лимфатических сосудах. Окраска гематоксилин-эозином (х 8).

ж) Классификация полипов. Классификация Haggit для малигнизированных полипов => степень опухолевой инвазии в полип на ножке или сидячий полип:

Полипы на ножке:
- 1 степень: инвазия ограничена верхушкой полипа.
- 2 степень: инвазия в шейку полипа.
- 3 степень: инвазия в ножку полипа.
- 4 степень: инвазия в основание полипа, т.е. в подслизистый слой на уровне кишечной стенки => 10% риск метастазирования в лимфатические узлы (как и при других Т1 опухолях).

Сидячие полипы => относятся к 4 степени, дополнительно степень инвазии подразделяется по Kudo (Sm1, Sm2, Sm3).

Аденоматозный полип толстой кишки
а - Тубулярно-ворсинчатая аденома.
б - Ворсинчатая аденома.
в - Тубулярно-ворсинчатая аденома: гистологический срез через тубулярно-ворсинчатую аденому на короткой ножке.
Заметны утолщение и расширение мышечной пластинки слизистой оболочки на верхушке полипа, непрерывность подслизистого слоя верхушки полипа, ножки полипа и стенки толстой кишки.

з) Неоперативное лечение полипов:
• Эндоскопическая полипэктомия и наблюдение.
• Химиопрофилактика: ингибиторы циклооксигеназы, кальций, аспирин => снижение частоты возникновения метахронных полипов на 35-45%.
• Отсутствие преимуществ резекции по онкологическим принципам: полное удаление (петлей без фрагментации) малигнизированных полипов 1, 2 и 3 степени по Hagitt, хорошо дифференцированных и без лимфоваскулярной инвазии, края > 2 мм.

и) Хирургическое лечение полипов

Показания:
• Любой полип, неподходящий для эндоскопического удаления (помимо прямых противопоказаний).
• Малигнизированный полип с инвазией в подслизистый слой (4 степень по Hagitt, глубокая инвазия на уровень Sm3), края <2 мм или удаление по частям, неблагоприятные гистологические данные (низкая степень дифференцировки, лимфоваскулярная инвазия).

Хирургический подход:

• Полип толстой кишки: метка татуировкой во время колоноскопии => лапароскопическая или открытая сегментарная резекция (в соответствии с онкологическими требованиями) с первичным анастомозом.

• Полип прямой кишки:
- Трансанальное иссечение или трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ).
- Низкая передняя резекция (НПР).

к) Результаты лечения полипов:
• Эндоскопическая полипэктомия: снижение заболеваемости раком на 76-90% (в сравнении с историческим уровнем заболеваемости).
• Риск осложнений полипэктомии: перфорация - 0,1-0,3%, кровотечение - 0,5-3% случаев.

- Также рекомендуем "Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание"

Оглавление темы "Опухоли толстой кишки":
  1. Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение
  2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
  3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - причины, признаки, лечение
  4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
  5. Колоректальный рак (КРР) - рак ободочной кишки
  6. Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение
  7. Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение
  8. Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение
  9. Метастазы рака толстой кишки в легкие - причины, признаки, лечение
  10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Реклама на сайте
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.