МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение

Полип - это описательный термин, обозначающий любое возвышающееся образование на слизистой. Характеристика полипа основана на:
• Особенностях прикрепления к стенке кишки (например, полип на ножке, сидячий, плоский).
• Патоморфологических данных (например, гиперпластический, гамартомный или аденома).
• Гистологической картине (например, тубулярный, тубулярно-ворсинчатый, ворсинчатый).
• Характере роста (доброкачественный, злокачественный).

Аденоматозные и крупные гиперпластические («зубчатая форма») полипы считаются потенциально злокачественными, в то время как неаденоматозные полипы (например, гиперпластические, гамартомные, воспалительные) - доброкачественные. Вероятность трансформации аденомы в рак в определенной степени возрастает с увеличением размеров полипа (растущая аденома: > 1 см) и тяжести дисплазии. Когда диспластические клетки выходят за пределы базальной мембраны с инвазией в подслизистыи слой, начинается развитие истинной раковой опухоли с возможным метастазированием.

Неэпителиальные полипы представлены липомами и другими мезенхимальными образованиями.

а) Эпидемиология полипов:
• Заболеваемость: у 25-40% лиц со средней степенью риска старше 50 лет выявляется, по крайней мере, один полип.
• Дистальные полипы являются индикатором 5 кратного повышения риска возникновения более проксимальных новообразований; более чем в 50% случаев растущих аденом проксимальных отделов полипы в дистальных отделах отсутствуют.
• Наличие аденоматозных полипов в 2-4 раза увеличивает риск развития метахронных полипов (по сравнению с общей популяцией). Повторные колоноскопии с интервалом 1-3 года => 3-5% растущих аденом.

б) Симптомы полипов. Полипы (независимо от типа) обычно бессимптомны; крупные полипы => кровь в кале, анемия, инвагинация, обструкция; большие ворсинчатые аденомы => обильное выделение слизи, электролитные нарушения.

в) Дифференциальная оценка риска развития рака из полипа:
• Аденоматозные полипы => риск развития рака: ворсинчатые > тубулярно-ворсинчатые > тубулярные; размеры < 1 см => 3-9%, 1-2 см => 10%, > 2 см => 30-50%.
• Гиперпластические полипы: не увеличивают риск развития рака, за исключением крупных «зубчатых» полипов.
• «Зубчатая» аденома: промежуточная форма между гиперпластическими и аденоматозными полипами => дисплазия и риск возникновения рака.
• Гамартомные полипы: не увеличивают риск развития рака из полипа, но могут служить признаком других факторов риска => полипозные синдромы.
• Воспалительные полипы: не увеличивают риск развития рака из полипа, но хроническое воспаление (язвенный колит, болезнь Крона) => повышает риск развития рака (в том числе и без полипов).

Аденоматозный полип толстой кишки
а - Схема строения различных типов аденоматозных полипов толстой кишки
б - Тубулярная аденома размером 6 мм, похожая на шляпу «котелок». Верхушка полипа, обозначенная неровной линией (белая стрелка) — верхняя часть «шляпы».
Вторая неровная линия (черные стрелки) обозначает место, откуда растет ножка полипа в слизистой оболочке — «поля шляпы». Клизма с барием, двойное контрастирование.
в - Тубулярно-ворсинчатая аденома. Верхушка полипа мелкоузловая (показана толстой стрелкой), контур ножки (тонкая стрелка) полипа белого цвета. Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Ворсинчатая аденома прямой кишки. Гладкую слизистую оболочку прямой кишки прерывают полигональные узелки опухоли (показано белыми стрелками).
Плоский характер поражения установлен по отсутствию изменения контура прямой кишки (вид сбоку). Клизма с барием, двойное контрастирование.

г) Патоморфология аденоматозных полипов. По крайней мере, дисплазия низкой степени => дисплазия высокой степени: неправильное ветвление, решетчатая структура желез, потеря полярности, частые митозы:

Тубулярная аденома: плотно упакованные эпителиальные трубочки с сохраненной апико-базальной дифференцировкой и узкой полоской стромы => небольшая деформация, гиперхромные ядра, редкие фигуры митоза.

Тубулярно-ворсинчатая аденома: комбинация тубулярного и ворсинчатого компонентов.

Ворсинчатая аденома: > 80% пальцеобразных выростов.

д) Патоморфология неаденоматозных полипов:
• Гиперпластические полипы: 2-5 мм, наиболее часто выявляются в ректосигмо-идном отделе, часто множественные; удлиненные крипты, неправильное чередование цилиндрических и бокаловидных клеток => папиллярный или зубчатый вид, умеренное количество клеток хронического воспаления.
• Гамартомные полипы: не неопластические, неправильная комбинация тканевых компонентов => имеют вид «швейцарского сыра» - кисты, заполненные слизью. Соединительная ткань с наличием клеток острого и хронического воспаления.
• Воспалительные полипы (псевдополипы).

е) Обследование при полипах

Необходимый минимальный стандарт:
• Скрининг и мониторинг колоректального рака (в соответствии со стандартами).
• Обследование толстой кишки у больных с симптомами.
• Гистологическое исследование удаленных полипов (или биоптатов) => руководство для дальнейшего обследования.

Дополнительные исследования (необязательные). Генетическая консультация при семейном анамнезе/молодом возрасте больного.

Различия доброкачественного и злокачественного полипов толстой кишки
Гистологическая картина различий в строении между доброкачественной и злокачественной аденомой.
Доброкачественная аденома (а), мышечная пластинка слизистой оболочки интактна. Злокачественная аденома (б), инвазия злокачественного эпителия в мышечную пластинку слизистой оболочки.
Близко от основания ножки аденомы видны злокачественные железы в лимфатических сосудах. Окраска гематоксилин-эозином (х 8).

ж) Классификация полипов. Классификация Haggit для малигнизированных полипов => степень опухолевой инвазии в полип на ножке или сидячий полип:

Полипы на ножке:
- 1 степень: инвазия ограничена верхушкой полипа.
- 2 степень: инвазия в шейку полипа.
- 3 степень: инвазия в ножку полипа.
- 4 степень: инвазия в основание полипа, т.е. в подслизистый слой на уровне кишечной стенки => 10% риск метастазирования в лимфатические узлы (как и при других Т1 опухолях).

Сидячие полипы => относятся к 4 степени, дополнительно степень инвазии подразделяется по Kudo (Sm1, Sm2, Sm3).

Аденоматозный полип толстой кишки
а - Тубулярно-ворсинчатая аденома.
б - Ворсинчатая аденома.
в - Тубулярно-ворсинчатая аденома: гистологический срез через тубулярно-ворсинчатую аденому на короткой ножке.
Заметны утолщение и расширение мышечной пластинки слизистой оболочки на верхушке полипа, непрерывность подслизистого слоя верхушки полипа, ножки полипа и стенки толстой кишки.

з) Неоперативное лечение полипов:
• Эндоскопическая полипэктомия и наблюдение.
• Химиопрофилактика: ингибиторы циклооксигеназы, кальций, аспирин => снижение частоты возникновения метахронных полипов на 35-45%.
• Отсутствие преимуществ резекции по онкологическим принципам: полное удаление (петлей без фрагментации) малигнизированных полипов 1, 2 и 3 степени по Hagitt, хорошо дифференцированных и без лимфоваскулярной инвазии, края > 2 мм.

и) Хирургическое лечение полипов

Показания:
• Любой полип, неподходящий для эндоскопического удаления (помимо прямых противопоказаний).
• Малигнизированный полип с инвазией в подслизистый слой (4 степень по Hagitt, глубокая инвазия на уровень Sm3), края <2 мм или удаление по частям, неблагоприятные гистологические данные (низкая степень дифференцировки, лимфоваскулярная инвазия).

Хирургический подход:

• Полип толстой кишки: метка татуировкой во время колоноскопии => лапароскопическая или открытая сегментарная резекция (в соответствии с онкологическими требованиями) с первичным анастомозом.

• Полип прямой кишки:
- Трансанальное иссечение или трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ).
- Низкая передняя резекция (НПР).

к) Результаты лечения полипов:
• Эндоскопическая полипэктомия: снижение заболеваемости раком на 76-90% (в сравнении с историческим уровнем заболеваемости).
• Риск осложнений полипэктомии: перфорация - 0,1-0,3%, кровотечение - 0,5-3% случаев.

- Также рекомендуем "Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание"

Оглавление темы "Опухоли толстой кишки":
  1. Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение
  2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
  3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - причины, признаки, лечение
  4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
  5. Колоректальный рак (КРР) - рак ободочной кишки
  6. Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение
  7. Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение
  8. Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение
  9. Метастазы рака толстой кишки в легкие - причины, признаки, лечение
  10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: