Колоректальный рак (КРР) - это наиболее распространенная опухоль в колорек-тальной хирургии, третий по частоте встречаемости рак и вторая причина в структуре онкологической смертности. В связи с этим, диагноз рака ободочной кишки должен быть исключен практически при любом его симптоме.

Прямые факторы риска: сидячий образ жизни, курение, лучевой колит, состояние после формирования уретеросигмоидных анастомозов; пища с высоким содержанием жира/калорий/протеинов и алкоголь, низкое содержание клетчатки (вновь обсуждаемый вопрос); недостаток витамина D, инсоляции, кальция, фолатов. Популяционные факторы риска:
• Низкий и обычный риск (65-75%): бессимптомный - отсутствие факторов риска, отсутствие КРР у кого-либо из родственников первой степени родства.
• Умеренный риск (20-30%): КРР у одного родственника первой степени родства в возрасте до 55 лет или у двух и более родственников первой степени родства в любом возрасте, наличие крупного полипа (> 1 см) или множественных полипов любого размера, либо наличие в анамнезе резекции по поводу рака ободочной кишки.
• Высокий риск (6-8%): САТК, ННПРТК, ВЗК.

Эволюция от неизмененной кишки до диагностированного рака: 10 лет (в обычной популяции), 3-5 лет (ННПРТК). Теоретически, колоректальный рак (КРР) является полностью предотвратимой опухолью, так как канцерогенез - это медленный процесс, который проходит этап видимых (полипы) предшественников, а ободочная кишка доступна для полной эндоскопии. Руководства по скринингу разработаны, но их осуществление нельзя назвать выполненным, даже приблизительно.

Выбор оптимального лечения зависит от стадии и локализации опухоли, ее осложнений, ситуации (экстренная или плановая операция), наличия сопутствующих заболеваний и других патологических изменений ободочной кишки. Важность разграничения рака ободочной кишки (например сигмовидной ) и рака прямой кишки обусловлена планом лечения, поскольку в последнем случае определенную роль играет (нео-)адъювантная лучевая терапия.

а) Эпидемиология колоректального рака:
• Ежегодная заболеваемость в США: 145000 новых случаев колоректального рака (КРР), 55000 смертей, обусловленных колоректальным раком (КРР) (9-10% от онкологической смертности по другим причинам).
• Средний риск заболевания в течение жизни: 1:18 американцев (5-6%). Пик заболеваемости - седьмое десятилетие жизни; тем не менее, 5% больных моложе 40 лет, 10% - моложе 50 лет. У 90% пациентов опухоли спорадические, у 10% имеется положительный семейный анамнез, у 1% - САТК. Колоректальный рак (КРР) излечим в 90% случаев при диагностике на ранних стадиях.
• Стадия на момент установления диагноза: I стадия - 25%, II стадия - 30%, III стадия - 35%, IV стадия -25%.

б) Симптомы колоректального рака:
• Наиболее часто бессимптомное течение => обычно симптомы появляются на поздних стадиях заболевания!
• Случайное выявление при колоноскопии.
• Симптомы: примесь крови, необъяснимая анемия, изменение частоты и формы стула, запоры, полная непроходимость, боль в животе, перфорация, инфильтрат в брюшной полости, потеря веса.
• Осложнения: массивное кровотечение, толстокишечная непроходимость, перфорация, печеночная недостаточность.

в) Дифференциальный диагноз колоректального рака:
• Симптомы обструкции и кровотечения могут быть следствием любых причин: ВЗК, в частности болезни Крона, других форм колита (ишемического, инфекционного, включая псевдомембранозный С. difficle-ассоциированный или лучевой колит), дивертикулита, СРК.
• Метастазирование в ободочную кишку опухолей желудка, поджелудочной железы, женских половых органов, почек, долькового инвазивного рака молочной железы; лейкемическая инфильтрация.
• Редкие опухоли: карциноид, лимфома, ГИСТ, меланома.
• Предраковые полипы: в частности ворсинчатые полипы, могут занимать большую площадь и всю окружность кишки.
• Доброкачественные заболевания: эндометриоз, пролапс/инвагинация, доброкачественные опухоли (липома), псевдообструкция (синдром Огилви).

г) Патоморфология
Макроскопическое исследование:
• Полиповидное легкоранимое образование или изъязвленное кратерообразное образование с приподнятыми краями, различного размера и распространенности по окружности кишки. При ВЗК опухоль часто плоская с диффузным внутристеночным ростом.
• Путь метастатической диссеминации: лимфоваскулярный => лимфоузлы, гематогенный => система воротной вены => метастазирование в печень => метастазирование в легкие.

Микроскопическое исследование:
• В подавляющем большинстве случаев (>90%) опухоль представлена аденокарциномой. Редкие подтипы: слизистый или перстневидноклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак.
• Внутрислизистый рак (Тis) — carcinoma in situ = дисплазия высокой степени: рак не прорастает мышечную пластинку слизистой. Инвазивный рак: прорастание в собственную мышечную пластинку слизистой и глубже.
• Такие особенности роста, как лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия, наличие депозитов опухолевых клеток вне лимфатических узлов - отрицательные прогностические факторы.
• Для адекватного стадирования необходимо исследование минимум 12-15 лимфоузлов в удаленном препарате.

д) Обследование при колоректальном раке
Необходимый минимальный стандарт:
• Сбор анамнеза: кровотечение, изменение характера стула, симптомы обструкции, потеря веса?
• Клиническое обследование: пальпируемая опухоль, вздутие живота, местная болезненность или перитонеальные симптомы, увеличение органов, пальцевое исследование прямой кишки => пальпируемая опухоль, кровь в кале или мелена?
• Разграничение между раком прямой кишки и раком сигмовидной кишки: 15 см от анального отверстия по данным ригидной ректороманоскопии.
• Колоноскопия: «золотой» стандарт для постановки диагноза, полный осмотр кишки обязателен перед плановыми операциями для выявления синхронных опухолей или полипов, определения границ резекции, нанесения татуировки в области опухоли или на наиболее дистальный/проксимальный полип, что облегчает интра-операционную локализацию, в частности при лапароскопических операциях.
• Обследование брюшной полости (УЗИ, КТ): оценка вовлечения печени или мочевой системы, признаки канцероматоза?
• Онкомаркер: РЭА.
• Рентгенография органов грудной клетки (или КТ): метастазы, свободный воздух, сопутствующая сердечно-легочные патологические изменения - противопоказания к операции?

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгенконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): неполная колоноскопия, выраженная обструкция, подозреваемая перфорация (=>водорастворимый контраст).
• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, риск перфорации.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: диагностическое значение не определено.
• Лабораторные исследования: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ), функция почек.

е) Классификация колоректального рака:
• Основанная на локализации в ободочной кишке.
• Основанная на стадии опухоли: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), метастазы.
• Основанная на системе TNM.

ж) Лечение без операции рака ободочной кишки:
• Пациенты, неоперабельные в связи с наличием сопутствующих заболеваний.
• Пациенты, иноперабельные/инкурабельные в связи с распространенностью опухоли (например, канцероматоз) => симптоматическое лечение, возможно агентирование.
• Метастазы в печени с поражением > 50% паренхимы => паллиативная химиотерапия.

з) Операция при колоректальном раке
Показания:
• Любой рак ободочной кишки (за исключением абсолютных противопоказаний).
• Даже при наличии генерализации желательно достижение локального контроля над опухолью, т.к. возможно выполнение условно радикальной симультанной или отсроченной метастазэктомии с лечебными целями.

Хирургический подход при раке ободочной кишки

а) Радикальное лечение:
• Онкологическая резекция с лимфаденэктомией: безопасные границы резекции >5 см, точный объем резекции зависит от локализации опухоли и путей лимфоваскулярного оттока:
- Слепая/восходящая кишка: правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой правой ветви средней ободочной артерии.
- Печеночный изгиб/поперечно-ободочная кишка: расширенная правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии.

- Селезеночный изгиб:
1) расширенная левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии;
2) расширенная правосторонняя гемиколэктомия/субтотальная резекция ободочной кишки.

- Нисходящая кишка:
1) левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой левой ветви средней ободочной артерии и нижнебрыжеечной/левой ободочной артерии;
2) субтотальная резекция ободочной кишки.

- Сигмовидная кишка: резекция сигмовидной кишки с перевязкой верхней прямокишечной или нижней брыжеечной артерии.

• Особые ситуации:

- Синхронные опухоли:
1) две раздельные резекции;
2) субтотальная резекция ободочной кишки.
- Опухоли, прорастающие в другие структуры: резекции eb-bloc.
- Метастазы в печени: симультанные резекции оправданы, если они технически выполнимы и переносимы больным (возможно отсроченные резекции).
- Профилактическая овариоэктомия не показана, но рекомендована при наличии видимых изменений в одном или обоих яичниках.
- Канцероматоз: резекция первичной опухоли, интраперитонеальный катетер как рутинная процедура не имеет смысла.
- Лапароскопический доступ эквивалентен открытому в опытных руках.

• Больной моложе 50 лет/ННПРТК:
1) субтотальная резекция/колэктомия с илеосигмоидным/ректальным анастомозом;
2) сегментарная резекция.

• САТК:
1) проктоколэктомия;
2) колэктомия с илеоректальным анастомозом, если нет рака прямой кишки или число полипов прямой кишки < 20.

• Картирование сторожевого лимфоузла: значительный уровень ложноотрицательных результатов, роль не определена.

Экстренное лечение колоректального рака:

• Рак правых отделов: хирургическое лечение, как и в плановой ситуации, первичный тонкотолстокишечный анастомоз.

• Рак левых отделов:
- Резекция с интраоперационным лаважем толстой кишки и первичным анастомозом.
- Установка стента для декомпрессии при обструкции левых отделов => резекция с формированием анастомоза в плановом порядке.
- Более расширенный объем операции, позволяющий сформировать тонкотолстокишечный анастомоз: субтотальная резекция ободочной кишки с первичным илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.

- Двухэтапное лечение:
а) операция Гартмана (=> реконструкция в плановом порядке);
б) формирование первичного анастомоза и проксимальная стома (=> закрытие стомы в плановом порядке);
в) проксимальная стома (=> резекция и ликвидация стомы в плановом порядке).

- Трехэтапное лечение (в основном не применяется): проксимальная стома (трансверзостома) => резекция и формирование анастомоза в плановом порядке (с сохранением отключающей стомы) => закрытие стомы в плановом порядке.

и) Паллиативное лечение:
• Сегментарная резекция.
• Проксимальная стома.
• Формирование обходного анастомоза.
• Стентирование.

к) Результаты лечения рака ободочной кишки:
• Пятилетняя выживаемость: все стадии - 65%; I стадия - 90-93%, II стадия - 80-85%, III стадия - 60-65%, IV стадия - 5-8%. Факторы прогноза: см. таблицу ниже.
• Летальность при плановых онкологических резекциях: 1-3% случаев.
• Частота формирования постоянной колостомы: минимальная в специализированных колоректальных центрах, высокая в неспециализированных отделениях; 20-40% «временных» стом (например, после операций Гартмана) никогда не закрывают.
• Осложнения: кровотечения, раневая инфекция (5-10% при плановых операциях, 15-40% - каловые перитониты), несостоятельность анастомоза (1-2%), формирование абсцесса, кишечных свищей, повреждение селезенки, поджелудочной железы, мочеточников.

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:
- Экстренная операция: планирование последующих вмешательств после адекватного восстановления физического состояния и питания.
- Адъювантная химиотерапия: для III стадии и в отобранных случаях - при II стадии.
- Паллиативная химиотерапия: при IV стадии.
- Онкологическое наблюдение: колоноскопия через один год, в дальнейшем - в зависимости от клинических данных. Клиническое обследование и анализы крови (включая РЭА) каждые 3-6 месяцев. КТ органов брюшной полости/малого таза, рентгенография/КТ органов грудной полости - ежегодно.

- Повторные хирургические вмешательства:
• Метастазы: «сандвич» подход (резекция первичной опухоли, химиотерапия, резекция метастазов).
• Рецидив: если локализован, повторная резекция.
• Канцероматоз: обычно только эксплоративная лапаротомия, возможен индивидуальный подход.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение"

1. Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение
2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - причины, признаки, лечение
4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
5. Колоректальный рак (КРР) - рак ободочной кишки
6. Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение
7. Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение
8. Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение
9. Метастазы рака толстой кишки в легкие - причины, признаки, лечение
10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)