Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение
Печень - наиболее типичное место для метастатической диссеминации опухолей ЖКТ. Активное выявление и лечение оправдано у сохранных больных, поскольку улучшает отдаленную выживаемость. Системная химиотерапия показана, если переносима. Преимуществ применения внутриартериальной инфузии химиопрепаратов не отмечено.
Резекция печени потенциально позволяет добиться длительной выживаемости у 30-50% отобранных больных, по сравнению с 1% 5-летней выживаемости без лечения.
Плохие прогностические факторы:
• Множественные метастазы (>4).
• Метастазы в обеих долях печени.
• Небольшой срок после первичной операции.
• Метастазы в лимфоузлах ворот печени («метастазы из метастазов»).
• Недостаточный объем и плохое состояние остающейся ткани печени.
• Асцит.
Сроки резекции печени:
• Одноэтапный подход: симультанная резекция (с первичной опухолью), если обе операции относительно простые.
• Двухэтапный подход: резекция печени после химиотерапии длительностью 8-12 недель. Преимущества: оценка чувствительности опухоли к химиотерапии, уменьшение размеров опухоли и лучшая резектабельность, исключение пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием.
• Двухэтапный подход в обратном порядке (сомнительная целесообразность и преимущества): вначале резекция печени, затем после химиотерапии - резекция первичной опухоли.
а) Эпидемиология. Возникают у 40-50% больных колоректальным раком (КРР): 20% больных КРР => синхронные метастазы на момент постановки диагноза; 20-30% => метахронные метастазы после резекции первичной опухоли.
а - Множественные метастазы в печени. Ультрасонограмма.
б - Макроскопическая картина печени с множественными метастазами.
б) Симптомы метастаза рака кишки в печень:
• Обычно бессимптомное течение: выявление во время операции по поводу первичной опухоли или при обследовании на основании данных методов лучевой визуализации, РЭА/печеночных проб, взятых до операции или во время наблюдения после проведенного лечения.
• Осложнения: печеночная недостаточность (в частности, после операции), если > 50% объема печени замещено метастазами; редко - разрыв метастаза => внутрибрюшное кровотечение => геморрагический шок, перитонит, диссеминация рака.
г) Патоморфология. Такая же, как и у первичной опухоли.
д) Обследование при метастазе рака кишки в печень Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез заболевания, общее состояние больного, сопутствующие заболевания, операбельность.
• Клиническое обследование: пальпируемая опухоль, желтуха, вздутие живота, оценка функции сердца и легких.
• Анализы крови: анемия, функция печени (альбумин, АЧТВ, ПТИ).
• Онкомаркер: РЭА.
• Методы лучевой визуализации для оценки печени и выявления внепеченочных метастазов:
- КТ органов грудной клетки/брюшной полости/малого таза: гиподенсные очаговые образования, чувствительность - 70-80%.
- МРТ (с контрастированием): чувствительность - 65-90%.
- ПЭТ-КТ: наиболее точный метод для отбора пациентов, чувствительность > 90%, если исследование выполнено до проведения химиотерапии.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Биопсия метастаза - подтверждение.
• Биопсия ткани печени - выявление цирроза.
а - На компьютерной томограмме в правой доле печени виден единичныей четкоочерченный (стрелка) метастаз.
б - Компьютерная томограмма метастазы рака толстой кишки в печень.
Большую часть левой доли печени замещает большая дольчатая неоднородная масса низкой плотности (стрелки).
в - МРТ большого образования в печени. Это яркое изображение получено после отдельной двухсекундной экспозиции.
е) Классификация:
• Резектабельные метастазы в печени.
• Потенциально резектабельные метастазы.
• Нерезектабельные метастазы (в связи с количеством, распределением, близостью к жизненно важным структурам).
ж) Лечение без операции метастаза рака в печень:
- Неоперабельные больные с сопутствующими заболеваниями и плохим общим состоянием.
- Внепеченочные проявления опухоли (инкурабельная распространенность).
- Метастазы в печени:
• Нерезектабельные
• Потенциально резектабельные.
— паллиативная химиотерапия; оценка резектабельности при ответе на лечение.
— радиочастотная аблация или криодеструкция.
— преимущества внутриартериальной химиотерапии, инъекций этанола, облучения и пересадки отсутствуют.
При позитронной эмиссионной томографии обнаружены небольшие поражения печени, расцененные как метастазы.
При компьютерной томографии на уровне а — купола печени и б — заднего сегмента правой доли выявили два 9 мм «слишком маленьких для точного описания» поражения низкой плотности (стрелки).
Изображение в прямой проекции (в) при ПЭТ с FDG-глюкозой в двух небольших поражениях печени, соответствующих неопределенному изображению на компьютерной томограмме, заметен интенсивный метаболизм.
Также видны собирательные системы почек (маленькие стрелки) и мочевой пузырь (б).
з) Операция при метастазе рака в печень Показания:
• Резектабельные метастазы (за исключением абсолютных противопоказаний, таких как сопутствующие заболевания, внепеченочная диссеминация).
• Резектабельность: возможность выполнить R0 резекцию, сохранить два соседних сегмента печени, сосудистый приток/отток и желчные пути, остающаяся часть печени с нормальной структурой > 20% от всего объема печени.
Хирургический подход:
1. Интраоперационный подход при метастазах, выявленных до операции:
• Следует рассмотреть вопрос о выполнении диагностической лапароскопии с лапароскопической интраоперационной ультрасонографией (в частности, в отсутствие высококачественных методов предоперационного обследования), поскольку ненужная лапаротомия может быть исключена у 25% больных.
• Интраоперационный УЗ => изменение или уточнение плана операции.
• R0 резекция с целью достижения безопасных краев резекции (1 см), минимальная граница > 1 мм небезупречна.
- Анатомическая резекция: гемигепатэктомия, трисегментэктомия.
- Неанатомическая резекция: метастазэктомия, сегментэктомия.
- Комбинация: например, гемигепатэктомия + радиочастотная аблация контралатерального очага.
2. Интраоперационный подход при метастазах, невыделенных до операции:
• Резекция, если возможна.
• По крайней мере, трепанобиопсия для подтверждения.
• Лигирование ветвей портальной вены (не является общей рекомендацией).
и) Результаты лечения метастаза рака в печень:
• Пятилетняя выживаемость после резекции метастазов в печени: 30-50% (строгий отбор пациентов). Летальность после плановых операций снизилась с 20% до 1%.
• Осложнения: кровотечение, раневая инфекция (5%), желчеистечение, билома, печеночная недостаточность.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение при метастазе рака в печень
1. Продолжение адъювантной/паллиативной химиотерапии показано:
• Всем больным после метастаззктомии.
• Пациентам, неподходящим для резекции, до тех пор, пока польза превышает тяжесть побочных эффектов.
2. Онкологическое наблюдение:
• Колоноскопия в зависимости от общего прогноза и состояния толстой кишки.
• Клиническое обследование , по крайней мере, каждые 3 месяца.
• КТ органов грудной клетки/брюшной полости/малого таза, ПЭТ в зависимости от клинического течения и протокола лечения.
3. Повторные хирургические вмешательства:
• Ререзекция рецидивных метастазов у тщательно отобранных пациентов.
• Резекция метастазов в легких у отобранных пациентов.
