МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение

Рак ободочной и рак прямой кишки имеет много общих черт (например, этиопатогенез, симптомы, патоморфологические данные). Однако в отличие от рака ободочной кишки, рак прямой кишки - заболевание более сложное для лечения, поскольку связано с повышенным риском местного рецидива. Большая сложность объясняется непростыми анатомическими особенностями прямой кишки: ограничением костными структурами таза, расположением вблизи от других органов и мышц тазового дна, наличием анального сфинктера, нескольких уровней кровоснабжения и лимфоваскулярного оттока в различных направлениях в пределах единого фасциального пространства.

Лечение рака прямой кишки эволюционировало от хирургического до мультидисциплинарного. В то время как спектр методов лечения продолжает расширяться (радикальное или местное лечение, сфинктеросохраняющее или БПЭ, открытый доступ или лапароскопический и т.д.), опыт хирурга и хирургическая техника, так же как и оценка распространенности опухоли на предоперационном этапе оказывают важнейшее влияние на результат лечения.

В соответствии с рекомендациями NCI, для лечения рака прямой кишки (за исключением очень ранних стадий) показана предоперационная или послеоперационная лучевая терапия, в основном в комбинации с химиотерапией, так как она улучшает локальный контроль над опухолью, несмотря на то, что не всегда увеличивает общую выживаемость. Вопросы качества жизни (например, сохранение сфинктера, выведение стомы, мочеполовая функция) более актуальны в процессе принятия решений при раке прямой кишки, чем ободочной.

Определение проксимальной границы прямой кишки:
1. Анатомическое/интраоперационное: место слияния тений.
2. Эндоскопическое (наиболее важно для назначения неоадъювантной терапии): 15 см над краем анального канала по отметкам на ригидном ректоскопе.

Устаревшее (в связи с большой вариабельностью) определение: уровень тазовой брюшины, промонториум.

а) Эпидемиология. Ежегодная заболеваемость в США: 42000 новых случаев рака прямой кишки, 15000 смертей, обусловленных раком прямой кишки. Увеличивающийся риск заболеваемости после 50 лет, пик заболеваемости - седьмой десяток жизни, тем не менее, 5-10% больных моложе 50 лет.

б) Симптомы рака прямой кишки:
• Бессимптомное течение => выявление во время рутинного обследования.
• Примесь крови (наиболее часто), изменение частоты, консистенции и формы стула, запоры, боль в животе, тенезмы. Боль в прямой кишке, полости таза нетипична и является грозным симптомом.
• Осложнения: массивное кровотечение, толстокишечная непроходимость, прорастание в другие органы, перфорация, формирование свища (ректовагинального, прямокишечного и ректопузырного).

Клиника рака толстой кишки

в) Дифференциальный диагноз:
• Рак анального канала: морфологический тип зависит от локализации, наиболее часто представлен плоскоклеточным раком (внимание: аденокарцинома из анальных желез).
• Аденокарцинома других первичных локализаций: рак предстательной железы, яичников и эндометрия. Опухоль (также аденокарцинома) может прорастать через стенку прямой кишки => для дифференциального диагноза необходимы оценка внешнего вида, гистологическое и иммуногистохимическое исследование.
• Редкие опухоли аноректум: карциноид, лимфома, ГИСТ, меланома, пресакральная опухоль (хордома, тератома и т.д.).
• Предраковые полипы: в частности ворсинчатые полипы, могут занимать большую площадь и всю окружность кишки.
• Доброкачественные заболевания: выпадение/инвагинация прямой кишки, синдром солитарной язвы прямой кишки, эндометриоз, воспалительные заболевания (лучевой проктит, ВЗК и др.).

г) Патоморфология рака прямой кишки

Макроскопическое исследование:
• Полиповидное легкоранимое образование или изъязвленный кратер с приподнятыми краями, различного размера и распространения по окружности кишки.
• Путь метастатической диссеминации:
1) лимфогенный => параректальные (мезоректум), латеральные (на стенках таза) и забрюшинные лимфоузлы;
2) гематогенный => система воротной вены => метастазы в печени => метастазы в легких;
3) гематогенный => система полой вены => метастазы в легких.

Микроскопическое исследование:
• Аденокарцинома в подавляющем большинстве случаев (> 95%). Редко подтипы: слизистый или перстневидноклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак. Мелкоклеточный рак (1%) - плохой прогноз!
• Рак в пределах слизистой оболочки (Тis) = carcinoma in situ = дисплазия высокой степени: рак не проникает сквозь мышечную пластинку слизистой. Инвазивный рак: прорастание в собственную мышечную пластинку слизистой и глубже.
• Такие особенности роста, как лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия, наличие депозитов опухоли вне лимфоузлов - отрицательные прогностические факторы.
• Для адекватного стадирования опухоли необходимо исследование как минимум 12-15 лимфоузлов в удаленном препарате, но меньшее число после облучения.
• Дополнительные вторичные изменения после химиолучевой терапии включают в себя: фиброз тканей, остаточные поля слизи, облитерацию артериол.

Локализация рака толстой кишки

д) Обследование при раке прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:

• Сбор анамнеза: специфические симптомы - кровотечение, запоры, изменение характера стула, боль, потеря веса, мочеполовая симптоматика, наличие нарушений сексуальной функции и функции сфинктера; семейный анамнез; сопутствующие заболевания.

• Клиническое обследование:
1. Пальцевое исследование прямой кишки:
а) Точное определение расположения опухоли:
1) По окружности: переднее, заднее, боковое, циркулярное.
2) По длине: расстояние от наиболее дистального полюса опухоли до края ануса и пуборектальной мышцы, расположение относительно простаты, достижимость верхнего полюса? Для дистально расположенных опухолей: оценка расстояния от межсфинктерной борозды, оценка сохранности функции сфинктера.
б) Клиническое стадирование опухоли: подвижная, малоподвижная, неподвижная, почти обтурирующая просвет.

2. Ригидная ректороманоскопия: достаточна для установления диагноза (и взятия биопсии), должна быть повторена перед плановой операцией, в частности после неоадъювантного лечения — оценка расстояния от края ануса до нижнего полюса опухоли, локализация, распространенность по окружности, протяженность опухоли и сохранность просвета кишки, состояние свободного от опухоли сегмента прямой кишки.

3. Исследование живота: вид, увеличение органов и т.д.

4. Пальпация паховых лимфоузлов: обязательна при всех низкорасположенных опухолях прямой кишки и анального канала; увеличенные лимфоузлы - грозный симптом.

• Биопсия: гистологическое подтверждение клинического диагноза является основой для планируемого лечения.

• Полное исследование толстой кишки (предпочтительно колоноскопия) в обязательном порядке при плановых операциях => выявление синхронных опухолей или полипов, выявление сопутствующих заболеваний толстой кишки.

• Оценка местной распространенности и стадии опухоли:
- ЭРУЗИ: оценка критерия Т (точность 80-95%), критерия N (точность 65-81%), метод не применим для оценки собственной фасции прямой кишки (циркулярная/латеральная граница резекции).
- МРТ: оценка циркулярной границы (точность 60-90%), но менее точна в отношении критерия Т (75-85%).

• Определение системной распространенности:
- КТ органов брюшной полости/малого таза, поиск отдаленных метастазов (печень, забрюшинные лимфоузлы), признаки вовлечения мочевой системы (гидронефроз/гидроуретер? размытость слоя между прямой кишкой и предстательной железой?). - Рентгенография органов грудной клетки (или КТ): наличие метастазов, их резектабельность?

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а - Рецидив рака прямой кишки после брюшно-промежностной резекции. Изображение через вертлужную впадину: в расширенной петле тонкой кишки установлено неоднородное образование (М) размером 3 см.
Опухоль инфильтрирует жировую клетчатку (показано стрелками) и правую стенку таза.
Изображение в области седалищно-лонных ветвей — небольшое мягкотканное образование (показано большой стрелкой) и тяжи опухоли (маленькая стрелка), инфильтрирующие тазовую клетчатку. Компьютерная томография
б - Рак толстой кишки.Виртуальная колоноскопия.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Опухолевые маркеры: РЭА
• Лабораторные исследования: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ), функция почек.
• ПЭТ(?): при подозрении на отдаленные метастазы.
• КТ органов грудной клетки не является рутинным исследованием, требуется в некоторых протокольных исследованиях.
• Урологическое/гинекологическое обследование при наличии специфических симптомов.

е) Классификация рака прямой кишки:
• Основанная на локализации: низко - (0-5 см), средне - (5-10 см) или верхнеампулярный (10-15см).
• Основанная на стадии опухоли: локализованный, местнораспространенный (размер, прорастание в другие структуры), метастазы.
• Основанная на системе TNM.
• Ранние благоприятные формы: uT1 -2N0, вовлечение <40% окружности, <3-4см, высокодифференцированная аденокарцинома, отсутствие лимфоваскулярной или периневральной инвазии.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
1 - Прогрессирование генетического дефекта, ведущее к развитию колоректального рака. Считают, что такая последовательность событий встречается часто, но необязательно включает все приведенные изменения и не всегда соответствует указанному порядку событий.
2 - Схема, иллюстрирующая частоту встречаемости рака в разных частях толстой кишки.
3 - Стадии развития рака толстой кишки по Дьюку (схема):
А — опухоль ограничена стенкой кишки;
В — прорастание мышечного слоя без вовлечения в процесс лимфатических узлов;
С1 — прорастание всех слоев стенки кишки с вовлечением ближайших лимфатических узлов;
С2 — то же, что и при стадии С1, плюс поражение отдаленных лимфатических узлов.
4 - Метастазы с центральным кальцинозом у больного с желтухой, вызванной диссеминированным колоректальным раком (без клинических симптомов поражения толстой кишки). Компьютерная томография.

ж) Лечение без операции рака прямой кишки:
- Неоперабельные больные с сопутствующими заболеваниями или массивным метастатическим поражением печени.
- Иноперабельные/инкурабельные больные с местнораспространенной опухолью контроль симптомов.
- Неоадъювантная химиолучевая терапия (комбинированное лечение) для достижения локального контроля над опухолью:
• Короткий курс лучевой терапии (25 Гр) в течение недели с последующей операцией.
• Облучение в течение 6 недель (50,4 Гр) с последующей радикальной операцией через 6-12 недель.
• Полный клинический ответ, подтвержденный эндоректальным УЗИ, в 15-25% случаев => несмотря на то, что операция по-прежнему рассматривается как стандарт лечения, больному может быть предложен неоперативная/выжидательная тактика => повторное клиническое, эндоскопическое, эндосонографическое обследование через короткие промежутки времени, операция при признаках рецидива.
- Мелкоклеточный рак: системное заболевание, плохой прогноз => химиолучевая терапия, хирургическое вмешательство обычно безуспешно.

з) Операция при раке прямой кишки

Показания:
• Любой рак прямой кишки (за исключением абсолютных противопоказаний) с/без неоадъвантной химиолучевой терапии.
• Даже при наличии генерализации желательно достижение локального контроля над опухолью, поскольку возможно выполнение условно радикальной метаста-зэктомии.

Хирургический подход при раке прямой кишки:

1. Радикальное лечение (с целью достижения локального и общего контроля над опухолью):
• Местное иссечение: вариант для ранних форм с хорошим прогнозом => трансанальное местное иссечение или трансанальное эндомикрохирургическое иссечение (ТЭМ).
• Радикальная операция (онкологическая резекция с лимфаденэктомией): тотальная/частичная мезоректумэктомия (ТМЭ), брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) или сфинктеросохраняющая операция с первичным анастомозом (одно/двухэтапное лечение).
• Эвисцерация таза.
• Редкие варианты доступа: по Краске (задняя проктотомия), по Йорку-Мейсону (задняя анопроктотомия).

2. Экстренное лечение:
• Временные меры: установка стента или проксимальная стома.
• Окончательная операция: как при плановом вмешательстве или операция по Гартману.

3. Паллиативное лечение:
• Проксимальная стома.
• Стентирование.
• Локальная деструкция: электрокоагуляция, лазер, внутриполостная лучевая терапия.

Объем операции при раке толстой кишки

и) Результаты:
• Радикальная операция: частота местных рецидивов без нео/-адъювантного лечения < 10%.
• Частота местных рецидивов при трансанальном иссечении: 20-30%.
• Пятилетняя выживаемость: все стадии - 65%, I стадия - 90-93%, II стадия - 80-85%, III стадия - 60-65%, IV стадия - 5-8%.
• Летальность при плановых онкологических резекциях: 3—5%.
• Частота формирования постоянной колостомы: в специализированных колоректальных центрах - 5%, в неспециализированных отделениях - 20-25%.
• Осложнения: кровотечение - 4-10% (пресакральные вены), раневая инфекция - 5-10%, несостоятельность анастомоза с/без тазового сепсиса - 5-15% (в частности, после неоадъювантной радиотерапии), формирование абсцесса, свищей (параректальных, ректовагинальных), осложнения, связанные с илеостомой, ТКН, мочеполовая дисфункция.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение.

Экстренная операция: планирование последующих вмешательств после адекватного восстановления физического состояния и питания и возможного курса химиолучевой терапии.

Плановая операция:
• Закрытие илеостомы не ранее, чем через 6 недель, если клинические и рентгенологические признаки несостоятельности отсутствуют, часто в более поздние сроки, по окончании полного курса адъювантной химиотерапии (например, через 6 месяцев).
• Местное иссечение: окончательное патоморфологическое исследование Т1 => наблюдение, Т2 => химиолучевая терапия или радикальная операция, Т3 => радикальная операция.
В дальнейшем: онкологическое наблюдение, возможно дополненное ЭРУЗИ. При возникновении рецидивов - их лечение.

- Также рекомендуем "Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Опухоли толстой кишки":
  1. Полип прямой кишки (толстой кишки) - причины, признаки, лечение
  2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
  3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - причины, признаки, лечение
  4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
  5. Колоректальный рак (КРР) - рак ободочной кишки
  6. Рак прямой кишки - причины, признаки, лечение
  7. Местный рецидив рака прямой кишки - причины, признаки, лечение
  8. Метастазы рака толстой кишки в печень - причины, признаки, лечение
  9. Метастазы рака толстой кишки в легкие - причины, признаки, лечение
  10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.