Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST - Gastrointestinal Stromal Tumors) - наиболее распространенные мезенхимальные опухоли ЖКТ, которые происходят из клеток кишечных пейсмейкеров, т.н. интестинальных клеток Кахаля.
Отличием от других мезенхимальных опухолей ЖКТ (например, лейомиомы, шванномы и т.д.) является наличие специфических маркеров GIST с экспрессией, равной наблюдаемой в интерстициальных клетках Кахаля, и выявляемых при иммуногистохимическом анализе:
• CD117 (KIT): генный продукт c-kit протоонкогена рецептора фактора роста стволовой клетки.
• CD34: антиген гемопоэтических клеток-предшественников.
• PDGF альфа-рецептор (PDGFRA): альтернативный с c-kit механизм онкогенеза.
Злокачественный потенциал GIST сложен для оценки:
• Благоприятные факторы прогноза: локализация в желудке, диаметр < 5 см, митотический индекс < 5 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении, отсутствие некрозов, низкий уровень ядерного антигена пролиферирующих клеток, аналог индекса Ki-67 < 10%, ограниченная опухоль, отсутствие метастазов в других органах.
• Неблагоприятные факторы прогноза: локализация в пищеводе, ободочной/прямой кишке, диаметр > 10 см, митотический индекс > 10 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении, инвазия в соседние органы, признаки отсевов по брюшине или отдаленные метастазы.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) высокорезистентны к обычной химиотерапии. Лечение в основном хирургическое: резекция локализованной GIST, если опухоль резектабельна.
При рецидивных или местнораспространенных опухолях, а также при метастазах в последнее время как с паллиативной целью, так и с целью адъювантной и неоадъювантной терапии все чаще применяют иматиниб (Gleevec). Ответ опухоли на иматиниб (Gleevec) - ингибитор активности КГГ-киназы - коррелирует с экспрессией CD117.
а) Эпидемиология:
• Составляют 0,1-3% от всех опухолей ЖКТ. Ожидаемая ежегодная заболеваемость: 10-15 новых случаев на 1 миллион населения, т.е. в США регистрируется 3000-5000 новых случаев каждый год. Средний возраст: 50-60 лет, с одинаковой частотой для обоих полов.
• Локализация GIST: желудок - 50-60%, тонкая кишка - 25-30%, ободочная/прямая кишка и ректовагинальная перегородка - 2-10%, пищевод - 9% случаев. Другие локализации: забрюшинное пространство, поджелудочная железа и т.д. На момент постановки диагноза приблизительно 50% GIST имеют мультифокальный рост или метастазы.
б) Симптомы. Неспецифические симптомы: боль, обструкция, кровотечение или видимая/пальпируемая опухоль. Случайные находки при обследовании с помощью методов лучевой визуализации, эндоскопии.
в) Дифференциальный диагноз:
• Другие доброкачественные мезенхимальные опухоли: лейомиома, липома, нейрофиброма (шваннома).
• Другие злокачественные мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома, нейрофибросаркома и т.д.
• Эпителиальные опухоли.
А - Рентгенологическое исследование желудка с двойным контрастированием.
Обнаружена лейомиома — гладкое образование в подслизистом слое (прямые стрелки) в области дна желудка.
Можно заметить гастроеюноанастомоз (изогнутая стрелка) у этого пациента после резекции желудка по Бильрот II.
Макроскопическое исследование:
• Солидная или с кистозными участками опухоль различного размера: 1-20 см.
• Геморрагии.
• Очаговый некроз.
• Пути диссеминации: вовлечение лимфатических узлов относительно редко (менее 25% случаев); метастазирование в печень, по брюшине, реже - в легкие и кости.
Микроскопическое исследование:
• Веретеновидноклеточные, эпителиоидные или плеоморфные (смешанные) опухоли => ультраструктурные и иммуногистохимические отличия от лейомиомы, лейомиосаркомы или шванномы.
Обычные прогностические параметры:
1) размер опухоли;
2) митотический индекс (митозы/число полей зрения при большом увеличении). Выраженность KIT коррелирует с ответом на иматиниб.
д) Обследование при гастроинтерстициальной стромальной опухоли
Необходимый минимальный стандарт:
• Полное обследование толстой кишки (предпочтительно колоноскопия) в обязательном порядке при плановых операциях для выявления мультифокальных опухолей, синхронных раковых опухолей или полипов, а также сопутствующих заболеваний толстой кишки.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ, МРТ для оценки местной распространенности и выявления отдаленных метастазов.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Такие же, как при КРР.
• ЭГДС.
е) Классификация:
• Иммуногистохимическая: KIT-положительные (GIST 85-95%) или KIT-отрицательные (GIST 5-15%).
• Характер опухоли: доброкачественные GIST/злокачественные GIST.
• Операбельные/неоперабельные или мультифокальные/метастатические GIST.
ж) Лечение без операции гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST) зависит от степени распространенности опухоли:
• Возможная адъювантная химиотерапия во всех случаях?
• (Нео-)адъювантная терапия иматинибом (Gleevec, ингибитор тирозинкиназы) при условно резектабельных GIST.
• Рецидивные, местнораспространенные, нерезектабельные или метастатические GIST: 45-80% первичного ответа на паллиативное лечение Gleevec.
• Роль лучевой терапии не определена.
з) Операця при гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST)
Показания:
• Любая локализованная форма GIST, при которой возможно полное удаление опухоли без инвалидизации, за исключением случаев абсолютных противопоказаний или множественных метастазов.
• Мультифокальные GIST, только у тщательно отобранных больных (после нео-адъювантной терапии иматинибом).
Хирургический подход. Резекция органа, пораженного опухолью, en-block интактной псевдокапсулой; радикальная лимфаденэктомия показана не во всех случаях.
и) Результаты гастроинтерстициальной стромальной опухоли (GIST):
• Локализованные GIST: выживаемость без признаков заболевания в течение одного года составляет 80-90%, пятилетняя выживаемость после полного хирургического удаления в среднем составляет 50%.
• Метастатические GIST: средняя выживаемость по данным литературы составляет около 20 месяцев, однако 80% больных при назначении иматиниба имеют преимущество в выживаемости.
к) Наблюдение:
• Общее клиническое наблюдение в настоящее время четко не определено.
• Методы лучевой визуализации: КТ, ПЭТ с обычными интервалами.
• Эндоскопия (колоноскопия/ЭГДС), по крайней мере, через каждые 6-12 месяцев.
• В зависимости от локализации: эндоректальная ультрасонография.
