МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)

1. Как часто больные с проникающими ранениями груди нуждаются в торакотомии?

В мирное время большинство проникающих ранений груди связаны с применением ножей и пистолетов (оружия с низкой начальной скоростью движения пули). Поэтому, хотя ранения грудной стенки и легких встречаются часто, для лечения большинства из них достаточно только дренирования плевральной полости. Собственно торакотомия, или срединная стернотомия, необходима менее чем у 15% больных с изолированным проникающим ранением груди.

2. Назовите показания к экстренной торакотомии при проникающих ранениях груди.

Экстренная торакотомия может принести пользу больным, у которых во время поступления в стационар сохранялась сердечная деятельность, однако в операционной или на пути в нее развился коллапс/остановка сердца. В отличие от закрытых повреждений, при проникающих ранениях торакотомия чаще позволяет найти и устранить причину ухудшения состояния (например, тампонаду сердца). Выживает после торакотомии около 20% пациентов.

3. В чем заключается “правило 6 часов” при проникающих ранениях груди?

Если у больного с проникающим ранением груди при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, выполненной через 6 часов после травмы, нет признаков пневмоторакса, то вероятность отсроченного пневмоторакса или скрытого повреждения органов грудной полости чрезвычайно мала. С помощью “правила 6 часов” определяют, кого из больных можно выписать.

4. Какое наименьшее количество крови в плевральной полости можно выявить при рентгенологическом исследовании грудной клетки?

250 мл.

5. Назовите показания к операции у больного с гемотораксом вследствие проникающего ранения груди.

Необходимость в быстрой реинфузии крови из плевральной полости (можно забрать более 1500 мл) или продолжающееся в течение 3 часов кровотечение в объеме свыше 250 мл/ч.

6. Что такое торакотомия по типу "раковины моллюска"?

Двусторонняя переднебоковая торакотомия с продолжением разреза через грудину. Такой разрез обеспечивает быстрый доступ к плевральным полостям, воротам легких и средостению.

Торакотомия по типу раковины моллюска
Торакотомия по типу раковины моллюска

7. Что такое открытый пневмоторакс?

Дефект в грудной стенке, который сообщается с плевральной полостью. Проникающие ранения груди чаще всего является следствием выстрела с близкого расстояния.

8. Как лечат открытый пневмоторакс?

Дефект в грудной стенке следует закрыть окклюзионной повязкой, которую фиксируют только с трех сторон. Эта временная фиксация предотвращает поступление воздуха в плевральную полость, способствуя, в то же время, выходу воздуха под давлением. Затем в плевральную полость устанавливают дренаж. Собственно восстановление грудной стенки можно отложить, пока не будут исключены другие серьезные повреждения.

9. Где находится "коробка"?

На передней части грудной клетки, между срединно-ключичными линиями от ключицы до края реберной дуги. При проникающих ранениях данной области вероятно повреждение сердца. Однако, хотя обычно при проникающем ранении сердца входное отверстие находится в "коробке", повреждение сердца также возможно при ранении основания шеи, подмышечной ямки и надчревной области.

10. Что такое триада Бека (Веек)? Как часто ее наблюдают у больных с тампонадой вследствие проникающих ранений груди?

В триаду Бека входят признаки: гипотензия, вздутие вен шеи и приглушенные тоны сердца. Эти симптомы не всегда можно выявить у больных с травмой (особенно услышать приглушение топов сердца в оживленной реанимационной палате), а при тампонаде вследствие проникающего ранения триаду наблюдают у меньшей части больных (менее чем у 40%). Вздутие шейных вен обычно отсутствует, поскольку у большинства больных развивается гиповолемия.

11. Какое исследование стабильного больного важно выполнить в первую очередь при подозрении на проникающее ранение сердца?

После мероприятий первой помощи (обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики) больному па месте следует выполнить ультразвуковое исследование. Это быстрый и чувствительный метод выявления жидкости в полости перикарда — признака повреждения сердца. Хотя на начальном этапе результат может быть отрицательным из-за малого количества жидкости, повторные исследования позволяют выявить жидкость практически во всех случаях.

12. Какую лечебную процедуру выполняют в первую очередь больному с проникающим ранением сердца, если у него еще нет гипотензии?

Чрескожное дренирование полости перикарда. На ранней стадии тампонада сердца не угрожает жизни, однако одним из ранних осложнений ее является субэндокардиальная ишемия, которая может способствовать развитию у больного ишемии сердца и рефрактерной аритмии. Немедленная декомпрессия полости перикарда делает более безопасной транспортировку больного в операционную, где повреждение окончательно устраняют.

13. Как выявить повреждение диафрагмы при проникающем ранении груди?

В конце выдоха купол диафрагмы достигает уровня сосков. В принципе, любое проникающее ранение ниже уровня сосков может привести к повреждению диафрагмы. Наиболее предпочтительно — выполнить в первую очередь диагностический перитонеальный лаваж. Результат считается отрицательным, если в промывной жидкости менее 1000/мм3 эритроцитов. Если эритроцитов более 10 000, то результат считают положительным; количество эритроцитов в пределах 1000-10 000 является показанием к торакоскопии с целью полного осмотра половины диафрагмы на стороне поражения.

14. Почему важно выявить даже небольшой разрыв диафрагмы?

Потому что через него органы из брюшной полости под положительным давлением выходят в плевральную, где давление отрицательное. Ущемление диафрагмальной грыжи может привести к тяжелым последствиям, часто из-за запоздалого диагноза.

Этапы экстренной торакотомии

15. Нужна ли операция при сквозном огнестрельном ранении средостения?

Нет. Удивительно, но далеко не всегда, когда рана проходит через все средостение, повреждаются важные структуры. На самом деле ревизия раны необходима приблизительно лишь у 35% больных. Если состояние больного стабильно, то следует оценить его жалобы (боль при глотании? хрипота?), данные объективного осмотра (глубокая эмфизема шеи? растущая гематома? отсутствие пульса на конечности?), ангиографии, бронхоскопии и эзофагоскопии.

16. Следует ли назначать антибиотики для профилактики эмпиемы, если в плевральную полость установлен дренаж?

Мета-анализ результатов рандомизированных исследований профилактического применения антибиотиков при дренировании плевральной полости, опубликованных в последнее время, подтверждает целесообразность антибиотикопрофилактики.

17. Какой фактор риска наиболее достоверно указывает на возможность развития посттравматической эмпиемы?

Длительный гемоторакс. Кровь — отличная инкубационная среда для бактерий; поэтому удаление крови из плевральной полости с помощью торакоцентеза троакаром для видео-ассистированной торакоскопии является основным компонентом лечения травматического гемоторакса ("уморить" микробов голодом).

18. Что такое бронховенозная воздушная эмболия?

Классическим проявлением бронховенозной воздушной эмболии является остановка сердца у больного с проникающим ранением груди на фоне интубации и вентиляции. Патофизиологический механизм — нагнетание воздуха через разрыв бронха в поврежденную соседнюю легочную вену. Затем воздух поступает в левые отделы сердца и в коронарные артерии.

19. Как диагностируют и лечат бронховенозную эмболию?

Диагноз основан па характерной картине. Лечение направлено на удаление воздуха из левого желудочка и коронарных артерий: больного необходимо уложить в положение Тренделенбурга (Trendelenberg) (с опущенным головным концом стола), так чтобы правая сторона была снизу, и немедленно выполнить торакотомию с аспирацией воздуха из верхушки левого желудочка, корпя аорты и (если это возможно) из коронарных артерий.

20. Что такое симптом Хаммена (Hamman)?

Хруст во время аускультации груди при наличии воздуха в средостении.

21. Где можно обнаружить воздух при проникающем ранении пищевода?

В глубокой клетчатке шеи. В прямой проекции воздух из средостения визуализируется в виде полоски рядом с глубокой фасцией шеи.

22. Как проявляются проникающие ранения трахеи и бронхов?

Для разрыва трахеи и крупных бронхов характерны подкожная эмфизема, кровохарканье и одышка. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживают пневмоторакс и/или пневмомедиастинум. Если легкое не расправилось после адекватного дренирования грудной полости трубкой и длительной активной аспирации воздуха из плевральной полости, то следует думать о возможном повреждении главного бронха.

23. В каком случае у пули на рентгенограмме грудной клетки расплывчатые очертания?

Если пуля находится в миокарде. Из-за сокращений сердца изображение пули на рентгенограмме смазывается. Остерегайтесь “расплывчатой” пули.

Видео экстренной торакотомии с перикардтомией

экстренная торакотомия

- Также рекомендуем "Советы при закрытом повреждении живота"

Оглавление темы "Советы хирургам при травмах.":
  1. Советы при закрытой травме грудной клетки (груди)
  2. Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)
  3. Советы при закрытом повреждении живота
  4. Советы при проникающем ранении живота
  5. Советы по диагностике повреждений печени и желчных путей
  6. Советы при операции на печени по поводу повреждения
  7. Советы при травме селезенки
  8. Советы при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
  9. Советы при повреждении толстой кишки (ободочной кишки)
  10. Советы при повреждении прямой кишки
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: