Сведения о ранениях груди также можно найти в папирусе Имхотепа: в записи № 40 речь идет о нанесении раны копьем с повреждением грудины. Древние греки и римляне считали ранения груди смертельными. Гиппократ (460-437 гг. до н.э) при ранениях груди рекомендовал покой и употребление отваров из тмина и белого мака (очевидно, тогда уже были известны свойства опия).
К. Гален (130-200 гг.н.э.) хотя и считал, что медики в целях детального изучения ран должны следовать за боевыми порядками в сражениях, предпочитал наблюдать раны у гладиаторов, сражающихся без доспехов. В такой, более спокойной обстановке он, действительно, достиг поразительной точности наблюдений: его высказывание о клиническом течении ранений сердца мы приводим ниже, в соответствующем разделе.
А. Паре (1510-1590) в первые 2-3 сут после ранения груди рекомендовал покой, специальный бальзам и мази с последующим наложением швов.
В России первые публикации о ранениях груди появились в начале XIX в. [Рихтер А. Буш И. Ф.]. М. А. Васильев в 1842 г. впервые в России выполнил удачную операцию при огнестрельном торакоабдоминальном ранении.
Большой вклад в учение о ранениях груди внес Н. И. Пирогов. Интересно отметить, что Л. Н. Толстому, который общался с Н. И. Пироговым во время Крымской войны (1853-1856) и даже изобразил его внешний облик в одном из «Севастопольских рассказов», принадлежит достаточно точное описание нескольких наблюдений смертельных огнестрельных ранений груди. Драматическая выразительность этой картины сделала бы честь любому клиницисту.
По данным литературы, летальность при огнестрельных ранениях груди в Крымской войне составила 28,5 %, во время Первой мировой войны — 24,1 % и во время Второй мировой войны — 5,4 %. Коренной переворот в результатах хирургического лечения ранений груди во время Второй мировой войны произвело применение эндотрахеального наркоза. В настоящее время некоторые отечественные авторы приводят данные, согласно которым летальность при проникающих огнестрельных ранениях груди колеблется от 1,4 до 16,2%.
В то же время G. С. Velmachos и соавт. в ретроспективном исследовании с анализом 670 наблюдений проникающих ранений груди сообщили, что летальность при колото-резаных ранениях составила 17%, а при огнестрельных — 56%.
Эта цифра еще раз иллюстрирует прямую зависимость уровня стационарной летальности от времени, затраченного на транспортировку с места происшествия: чем меньше времени уходит на доставку тяжелого раненого, тем выше уровень летальности в первый час после поступления. И напротив, чем больше прошло времени с момента ранения, тем больше летальность на догоспитальном этапе и значительно меньше — в стационаре.
Ранения груди могут быть изолированными или сочетанными с ранениями других областей тела. Структура и морфология сочетанных ранений груди представлена в заключительной части этой главы.
Что касается изолированных ранений груди, то они могут быть одиночными — слева, справа и множественными — слева, справа, двусторонние.
Некоторые авторы [Hirshbery A. et al.] среди одиночных ранений груди выделяют трансаксиальные (или трансмедиастинальные), когда ранящий снаряд проникает с одной стороны груди в другую, пересекая срединную линию. Такие раны, являясь формально односторонними, имеют все признаки двусторонних ранений.
Из 18 918 наблюдений ранений груди, которыми мы располагаем, изолированные ранения имелись в 15248 наблюдениях, что составило 80,6%. При этом одиночные ранения были у 14151 пострадавшего (74,8%), множественные — у 1097 пострадавших (5,8%).
Сочетанные ранения груди имелись у 3670 пациентов (19,4%).
Пострадавшие мужского пола составили 92,7%. Возраст пациентов колебался от 16 до 80 лет, но в подавляющем большинстве это были работоспособные люди от 30 до 36 лет.
Ранения холодным оружием имелись у 89,2%, огнестрельным — у 10,8%. Однако это соотношение менялось в зависимости от социально-экономических условий жизни и политических событий: в 90-е годы XX в. произошел резкий рост числа огнестрельных ранений. В последние годы число огнестрельных ранений снизилось, и в их структуре все большую часть стали занимать ранения из травматического оружия. Так, в 2009 г. из 84 наблюдений огнестрельных ранений груди 68 были из травматического оружия (80%).
По нашим многолетним данным, частота проникающих ранений груди холодным и огнестрельным оружием примерно одинакова и составляет от 40 до 50% от числа всех ранений. Что касается непроникающих ранений, то при ранениях грудной стенки жизненно опасным является повреждение крупных артерий — межреберных, боковой артерии груди и, особенно, внутренней грудной артерии, темп кровопотери из которой может достигать 300 мл/мин. По нашим данным, частота непроникающих ранений груди холодным оружием колеблется в последние годы от 32 до 50 %, при огнестрельных ранениях она ниже — от 18 до 30%.
Ранения груди слева встречаются в 64,7-66,5 %, справа — в 28-33,6 %, с двух сторон — в 2,3-6,3%. В 70-80% наблюдений ранения груди бывают изолированными, в 20-30 % — сочетанными с ранениями других областей тела.
Ранения подключичных сосудов как холодным, так и огнестрельным оружием являются наиболее опасными. При широко зияющих ранах возникает массивное наружное кровотечение, приводящее пострадавшего к смерти буквально в течение нескольких минут. Колотые и пулевые огнестрельные ранения приводят к быстро нарастающей пульсирующей гематоме мягких тканей грудной стенки, что повышает шансы пострадавшего дожить до оказания хирургической помощи.
Обширные резаные, рубленые и огнестрельные раны грудной стенки приводят к массивной кровопотере и возникновению открытого пневмоторакса с коллабированием легкого на стороне ранения, парадоксальным дыханием и гипоксией. При наличии плевральных сращений это коллабирование может быть не тотальным, а только в местах свободной плевральной полости, но в таких случаях резко увеличиваются масштабы повреждения легочной ткани.
Загрязненные рвано-ушибленные раны груди, но нашим данным, встречаются в 1,5-1,7% наблюдений, укушенные раны груди мы наблюдали в 0,1-0,5 % наблюдений. Повреждения костного каркаса груди при ранениях холодным оружием встречались в 1-2% (при этом нередко лезвие ножа обламывается), при ранениях огнестрельным оружием — в 8-10%.
При огнестрельных непроникающих ранениях происходит повреждение ребер, ключицы, грудины и наиболее часто — лопатки из-за большой ее площади, прикрывающей поверхность груди сзади. При этом повреждения ребер могут быть как в виде многооскольчатых переломов с дефектами костей, достигающих 10 см, так и дырчатыми. Повреждения грудины и лопатки, как правило, дырчатые. Костные осколки, образовавшиеся при непроникающих огнестрельных переломах ребер, являясь вторичными снарядами, усугубляют тяжесть травмы и проникают в плевральную полость, вызывая обширные повреждения легких.
Непроникающие огнестрельные ранения груди во время Великой Отечественной войны составляли 57,7 % от числа всех ранений груди. В настоящее время в практике гражданских хирургов чаще всего непроникающие огнестрельные ранения груди встречаются при ранениях травматическим оружием самообороны.
Ход раневого канала при огнестрельном ранении зачастую бывает весьма необычным, и поэтому сопоставление входного и выходного отверстий в целях определения возможных повреждений (как это рекомендуется во многих руководствах) на самом деле имеет весьма относительную ценность.
При пулевых ранениях с дальнего расстояния или использовании оружия с невысокой кинетической энергией встречаются так называемые контурные или опоясывающие ранения, когда пуля, ударившись под углом в ребро, отклоняется от прямого направления и проходит в мягких тканях, опоясывая грудь.
По нашим данным, проникающие ранения имели место в 50,2 % от числа всех ранений груди. В частности, в 2009 г. мы наблюдали 392 таких пострадавших, из них односторонние ранения были у 377 (96%), при этом ранения слева были у 265 (67,6%), справа — у 112 (28,6%), а у 16 пострадавших ранения были двусторонними, что составило 3,8%.
Повреждения органов груди при проникающих ранениях во многом зависят от направления приложения силы: при колотых и огнестрельных ранениях, наносимых перпендикулярно поверхности грудной стенки, повреждения легких, сердца и магистральных сосудов более вероятны, чем при колоторезаных и резаных ранениях с косым направлением раневого канала или скользящих ударах.
Градация тяжести ранений грудной стенки по OIS выглядит следующим образом:
Степень тяжести
Перечень повреждений и их характеристика
I
Кожа, подкожная клетчатка
II
Кожа, подкожная клетчатка, сосуды грудной стенки
III
Рана, проникающая в плевральную полость
IV-V
Разрушение грудной стенки с переломами ребер
Необходимо подчеркнуть, что наличие двустороннего ранения увеличивает тяжесть ранения еще на одну степень.
